Гипернатриемия
Этиология и патофизиология
- Концентрация Na+ в плазме >145 ммоль/л
- В большинстве случаев обусловлена не избытком содержания натрия, а дефицитом свободной жидкости в организме
- увеличение потерь воды закономерно происходит при рвоте, диарее, обильном потоотделении, приеме диуретиков, препаратов лития, фенитоина, алкоголя, гипервентиляции, несахарном диабете, тяжелых ожогах, осмотической полиурии, гипергликемии, тиреотоксикозе, гипертермии, почечной или надпочечниковой недостаточности
- снижение потребления жидкости происходит при нарушении чувства жажды или затруднении естественного приема пищи (у пожилых пациентов, больных в коме, пациентов с ОНМК, новорожденных, а также больных, находящихся на ИВЛ)
- увеличение содержание самого Na+ наблюдается при бесконтрольном введении гидрокарбоната натрия, гипертонического раствора NaCI или повышении реабсорбции Na+ в почечных канальцах (например, при избытке минералокортикои-дов - синдроме Конна, синдроме Кушинга, врожденной гиперплазии надпочечников)
- Несахарный диабет характеризуется снижением концентрационной функции почек, ведущей к массивной потере свободной жидкости
- центральная (гипофизарная) форма: недостаточная секреция АДГ
- нефрогенная форма: нечувствительность почек к АДГ
Симптоматика
- До тех пор, пока Na+ < 158 ммоль/л, клинические признаки, как правило, отсутствуют
- Выраженность клинических проявлений зависит от степени и скорости нарастания гипернатриемии
- Слабость, гипертония, атаксия, беспокойство, тремор конечностей, возбудимость, спутанность сознания, сонливость
- Сухость слизистых оболочек, снижение тургора кожи
- Неврологические нарушения могут прогрессировать с развитием угнетения сознания (вплоть до комы), появлением очаговой неврологической симптоматики, и даже - внутричерепного кровоизлияния (вследствие выраженной дегидратации головного мозга; чаще всего наблюдается у новорожденных)
Диагностика
- Определите электролиты, функцию почек, осмолярность сыворотки, Na+ и осмолярность мочи
- Ключом к выяснению этиологии гипернатриемии может послужить исследование соотношения уровня азота мочевины и креатинина сыворотки
- повышено - если гипернатриемия вызвана применением диуретиков, осмотическим диурезом на фоне глюкозурии, потерями жидкости (например, при рвоте, диарее, ожогах и др.), нарушением чувства жажды, недостаточностью надпочечников или несахарным диабетом
- в норме - при гиперальдостеронизме Na+ (синдром Кушинга, синдром Конна, врожденной гиперплазии коры надпочечников)
- При «почечных» потерях жидкости содержание Na+ в моче увеличено (>20 ммоль/л); при потерях через кожу, ЖКТ и органы дыхания или при недостаточном приеме жидкости содержание Na+ в моче снижено (+ в моче нормальная
- Повышение уровня Na+ до 150-170 ммоль/л характерно для вторичной дегидратации; увеличение Na+ до 170-190 ммоль/л обычно свидетельствует о несахарном диабете; Na+ >190 ммоль/л обычно обусловлено хроническим употреблением резко увеличенного количества соли
- Несахарный диабет может быть заподозрен при наличии полиурии и снижения осмолярности мочи (
Дифференциальный диагноз
- Круг дифференцируемых состояний ограничен, в основном, состояниями, способными проявляться изменениями ментального статуса:
Лечение
- При тяжелой дегидратации и артериальной гипотонии немедленно начинайте внутривенную инфузию жидкости (физиологический раствор или раствор Рингера-Локка)
- Подсчитайте дефицит свободной жидкости по формуле:
- 0,6 х вес х (фактический Na+ / нормальный Na+) - 1
- Коррекцию дефицита свободной жидкости проводите в течение 48-72 ч и продолжайте до тех пор, пока его причина не будет устранена
- При хронической гипернатриемии уровень Na+ в сыворотке необходимо снижать постепенно - не быстрее, чем на 10-15 ммоль/л в сутки (или на 0,5 ммоль/л в час); при острой гипернатриемии скорость такого снижения должна составлять около 1 ммоль/л в час
- Более интенсивная коррекция натрия может вызвать появление судорог, отека головного мозга и его вклинение в большое затылочное отверстие
- Изоволемическая гипернатриемия: дефицит жидкости восполняйте путем инфузии 5% водного раствора глюкозы (причем половину требуемого объема жидкости введите в течение первых 24 часов)
- Гиповолемическая гипернатриемия: инфузия 0,9% раствора NaCI
- Гиперволемическая гипернатриемия: инфузия 5% водного раствора глюкозы и введение петлевых диуретиков (для уменьшения гипертоничности плазмы путем усиления экскреции Na+ и восполнения потерь жидкости результате усиленного диуреза)
- Несахарный диабет: при гипофизарной форме - синтетический АДГ
Важные замечания
- Общая смертность при гипернатриемии составляет около 10%
- У детей младших возрастных групп велика вероятность развития хронических неврологических нарушений
- Как дети, так и старики во время коррекции гипернатриемии нуждаются в тщательном наблюдении (первые из них - в связи с вероятностью развития неврологических нарушений, а вторые - по причине сложностей введения большого объема жидкости за сравнительно короткое время)
- Большинство пациентов нуждаются в госпитализации; решение о ранней выписке из приемного отделения принимается с учетом степени гипернатриемии, ее этиологии, возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний