KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

1. Любая тахикардия с широкими желудочковыми комплексами (QRS>0,12 с) должна расцениваться как желудочковая, пока не доказано обратное
   
   • неустойчивая желудочковая тахикардия, длящаяся 30 с, почти всегда сопровождается гемодинамическими нарушениями.
     
   • мономорфная желудочковая тахикардия: форма желудочкового комплекса остается стабильной.
     
   • полиморфная желудочковая тахикардия: морфология комплекса QRS и положение электрической оси все время меняется. Может возникнуть при увеличенном или нормальном интервале QT (например, желудочковая тахикардия типа пируэт - torsade de pointes).
     
2. Этиологическими факторами и факторами риска являются острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, сниженная функция левого желудочка, любая кардиомиопатия, миокардит, саркоидоз, электролитные нарушения, применение лекарственных средств с проаритмогенным действием, врожденный синдром удлиненного интервала QT, дисплазия правого желудочка, отягощенный семейный анамнез (по внезапной смерти).
   
   • в большинстве случаев желудочковая тахикардия связана с ишемической болезнью сердца.
     

     
     

Дифференциальный диагноз

1. Суправентрикулярная тахикардия с аберрантным проведением на желудочки (т.е. при наличии блокады ножки пучка Гиса).
   
2. Тахикардия на фоне синдрома предвозбуждения желудочков (АВУТ re-entry, МП/ТП, антидромная АВТ re-entry).
   
3. Фибрилляция желудочков.
   
4. Выскальзывающий желудочковый ритм (деполяризация желудочков с частотой 30-60 в 1 мин при отсутствии стимулов со стороны предсердий или АВУ).
   
5. Ускоренный идиовентрикулярный ритм (ускоренный выскальзывающий ритм желудочков с частотой 60-100 в 1 мин).
   
6. Артефакты при мониторном наблюдении.
   

Симптоматика

1. Старшие возрастные группы, в анамнезе - инфаркт миокарда / ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность.
   
2. Симптомами могут быть одышка, головокружение, предсинкопальное или синкопальное состояние, ангинозные боли, сердцебиение.
   
3. При объективном исследовании - тахикардия, артериальная гипотония, остановка кровообращения и дыхания, гигантские волны А на яремных венах (признак АВ-диссоциации).
   
4. При РИ органов грудной клетки может выявляться кардиомегалия.
   

Диагностика

1. На стандартной ЭКГ выявляется тахикардия с широкими желудочковыми комплексами (QRS>0,12 с):
   
   • частота ритма не позволяет надежно отличить ЖГ от других желудочковых нарушений ритма (хотя, как правило, частота >130 в мин).
     
   • при ЖГ и суправентрикулярной тахикардии ритм является правильным, при МП - неправильным.
     
   • при желудочковой тахикардии имеется АВ-диссоциация (зубцы Р - если они выявляются - не связаны с комплексами QRS).
     
   • сливающиеся комплексы выявляются только при желудочковой тахикардии (когда предсердный импульс частично активирует желудочки на мгновение раньше, чем это делает эктопический внутрижелудочковый очаг, желудочковый комплекс приобретает некую «гибридную» форму).
     
   • захваченные наджелудочковые комплексы наблюдаются только при желудочковой тахикардии (когда одиночный предсердный импульс случайно проводится на желудочки, на ЭКГ выявляется узкий комплекс QRS).
     
   • резкое отклонение ЭОС влево, как правило, указывает на желудочковую тахикардию.
     
   • резкое расширение QRS (>0,16 с) характерно для желудочковой тахикардии.
     
   • конкордантность желудочковых комплексов во всех грудных отведениях (когда направление основной части QRS в V1-V6 совпадает) позволяет предположить желудочковую тахикардию с большой долей вероятности.
     
   • проанализируйте, нет ли признаков «типичной» блокады ножек пучка Гиса (например, комплексы R-S-R1 в отведении VI при блокаде правой ножки пучка Гиса).
     
   • обратите внимание на наличие изменчивости формы QRS: какая тахикардия перед вами - моно- или полиморфная?
     

Лечение

1. Выскальзывающие желудочковые или ускоренные идиовентрикулярные ритмы жизненно необходимы пациенту для поддержания сердечного выброса. Поэтому в этих случаях никакого медикаментозного лечения назначать нельзя - это может прекратить желудочковый ритм и вызвать асистолию
   
2. Нестабильные случаи желудочковой тахикардии (когда отмечается артериальная гипотония, ишемия миокарда или острая левожелудочковая недостаточность) требуют неотложной ЭИТ.
   
   • ФЖ и желудочковая тахикардия без пульса - ЭИТ проводится по общепринятому протоколу. При неэффективности дефибрилляции можно попытаться купировать аритмию при внутривенном введении адреналина, амиодарона и/или лидокаина.
     
   • при наличии гемодинамически нестабильной желудочковой тахикардии проводится синхронизированная кардиоверсия. При ее неэффективности внутривенно вводят амиодарон и/или лидокаин.
     
3. При наличии стабильной мономорфной желудочковой тахикардии сначала проводится медикаментозное лечение (амиодарон, лидокаин, прокаинамид - внутривенно). При его неэффективности - кардиоверсия.
   
4. При стабильной полиморфной желудочковой тахикардии на фоне удлиненного интервала QT требуется коррекция электролитных нарушений, а при тахикардии типа пируэт - внутривенное введение сульфата магния.
   

Важные замечания

1. Большинство пациентов нуждается в госпитализации в специализированное кардиологическое отделение для подбора терапии и стратификации риска.
   
2. Убедитесь, что у пациента нет острой ишемии миокарда.
   
3. Пациенты с желудочковой тахикардией имеют повышенный риск ВС. Поэтому обычно требуется назначение длительной профилактической терапии.
   
4. Список возможностей длительной терапии включает: реваскуляризацию ишемизированного миокарда, имплантацию автоматического кардиовертера-дефибриллятора, длительную медикаментозную антиаритмическую терапию и радиочастотную абляцию очага желудочковой тахикардии.