Желудочковая тахикардия
Этиология и патофизиология
- Любая тахикардия с широкими желудочковыми комплексами (QRS>0,12 с) должна расцениваться как желудочковая, пока не доказано обратное
- неустойчивая желудочковая тахикардия, длящаяся 30 с, почти всегда сопровождается гемодинамическими нарушениями.
- мономорфная желудочковая тахикардия: форма желудочкового комплекса остается стабильной.
- полиморфная желудочковая тахикардия: морфология комплекса QRS и положение электрической оси все время меняется. Может возникнуть при увеличенном или нормальном интервале QT (например, желудочковая тахикардия типа пируэт - torsade de pointes).
- Этиологическими факторами и факторами риска являются острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, сниженная функция левого желудочка, любая кардиомиопатия, миокардит, саркоидоз, электролитные нарушения, применение лекарственных средств с проаритмогенным действием, врожденный синдром удлиненного интервала QT, дисплазия правого желудочка, отягощенный семейный анамнез (по внезапной смерти).
- в большинстве случаев желудочковая тахикардия связана с ишемической болезнью сердца.
Дифференциальный диагноз
- Суправентрикулярная тахикардия с аберрантным проведением на желудочки (т.е. при наличии блокады ножки пучка Гиса).
- Тахикардия на фоне синдрома предвозбуждения желудочков (АВУТ re-entry, МП/ТП, антидромная АВТ re-entry).
- Фибрилляция желудочков.
- Выскальзывающий желудочковый ритм (деполяризация желудочков с частотой 30-60 в 1 мин при отсутствии стимулов со стороны предсердий или АВУ).
- Ускоренный идиовентрикулярный ритм (ускоренный выскальзывающий ритм желудочков с частотой 60-100 в 1 мин).
- Артефакты при мониторном наблюдении.
Симптоматика
- Старшие возрастные группы, в анамнезе - инфаркт миокарда / ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность.
- Симптомами могут быть одышка, головокружение, предсинкопальное или синкопальное состояние, ангинозные боли, сердцебиение.
- При объективном исследовании - тахикардия, артериальная гипотония, остановка кровообращения и дыхания, гигантские волны А на яремных венах (признак АВ-диссоциации).
- При РИ органов грудной клетки может выявляться кардиомегалия.
Диагностика
- На стандартной ЭКГ выявляется тахикардия с широкими желудочковыми комплексами (QRS>0,12 с):
- частота ритма не позволяет надежно отличить ЖГ от других желудочковых нарушений ритма (хотя, как правило, частота >130 в мин).
- при ЖГ и суправентрикулярной тахикардии ритм является правильным, при МП - неправильным.
- при желудочковой тахикардии имеется АВ-диссоциация (зубцы Р - если они выявляются - не связаны с комплексами QRS).
- сливающиеся комплексы выявляются только при желудочковой тахикардии (когда предсердный импульс частично активирует желудочки на мгновение раньше, чем это делает эктопический внутрижелудочковый очаг, желудочковый комплекс приобретает некую «гибридную» форму).
- захваченные наджелудочковые комплексы наблюдаются только при желудочковой тахикардии (когда одиночный предсердный импульс случайно проводится на желудочки, на ЭКГ выявляется узкий комплекс QRS).
- резкое отклонение ЭОС влево, как правило, указывает на желудочковую тахикардию.
- резкое расширение QRS (>0,16 с) характерно для желудочковой тахикардии.
- конкордантность желудочковых комплексов во всех грудных отведениях (когда направление основной части QRS в V1-V6 совпадает) позволяет предположить желудочковую тахикардию с большой долей вероятности.
- проанализируйте, нет ли признаков «типичной» блокады ножек пучка Гиса (например, комплексы R-S-R1 в отведении VI при блокаде правой ножки пучка Гиса).
- обратите внимание на наличие изменчивости формы QRS: какая тахикардия перед вами - моно- или полиморфная?
Лечение
- Выскальзывающие желудочковые или ускоренные идиовентрикулярные ритмы жизненно необходимы пациенту для поддержания сердечного выброса. Поэтому в этих случаях никакого медикаментозного лечения назначать нельзя - это может прекратить желудочковый ритм и вызвать асистолию
- Нестабильные случаи желудочковой тахикардии (когда отмечается артериальная гипотония, ишемия миокарда или острая левожелудочковая недостаточность) требуют неотложной ЭИТ.
- ФЖ и желудочковая тахикардия без пульса - ЭИТ проводится по общепринятому протоколу. При неэффективности дефибрилляции можно попытаться купировать аритмию при внутривенном введении адреналина, амиодарона и/или лидокаина.
- при наличии гемодинамически нестабильной желудочковой тахикардии проводится синхронизированная кардиоверсия. При ее неэффективности внутривенно вводят амиодарон и/или лидокаин.
- При наличии стабильной мономорфной желудочковой тахикардии сначала проводится медикаментозное лечение (амиодарон, лидокаин, прокаинамид - внутривенно). При его неэффективности - кардиоверсия.
- При стабильной полиморфной желудочковой тахикардии на фоне удлиненного интервала QT требуется коррекция электролитных нарушений, а при тахикардии типа пируэт - внутривенное введение сульфата магния.
Важные замечания
- Большинство пациентов нуждается в госпитализации в специализированное кардиологическое отделение для подбора терапии и стратификации риска.
- Убедитесь, что у пациента нет острой ишемии миокарда.
- Пациенты с желудочковой тахикардией имеют повышенный риск ВС. Поэтому обычно требуется назначение длительной профилактической терапии.
- Список возможностей длительной терапии включает: реваскуляризацию ишемизированного миокарда, имплантацию автоматического кардиовертера-дефибриллятора, длительную медикаментозную антиаритмическую терапию и радиочастотную абляцию очага желудочковой тахикардии.