» » Пренатальная диагностика в эру молекулярных технологий

Пренатальная диагностика в эру молекулярных технологий

Интересные факты

 

  • Ядерная ДНК человека состоит из 3 200 000 000 пар нуклеотидов.
  • 16 600 пар нуклетотидов содержатся в митохондриальной ДНК.
  • Геном человека содержит 30 000 генов, и функция половины из них пока неизвестна.
  • Аденин, Цитозин, Гуанин, Тинин – всего 4 аминокислоты, которые кодируют весь геном человека и у 97% всех людей он совпадает (люди различны между собой всего на 3%).

SNP – однонуклеотидные полиморфизмы и неинвазивный тест

  • SNP – это вариации последовательности ДНК, возникающие при изменении одной пары оснований (нуклеотидов) А, Т, С или G.
  • Это нормальные генетические изменения, которые происходят у каждого человека.

На основании определения SNP разработан новый пренатальный неинвазивный генетический тест - PANORAMA. Метод позволяет выделить внеклеточную ДНК плода в крови матери и точно обнаружить однонуклеотидные полиморфизмы у плода, полученные от одного из родителей.

Начиная уже с 10 недели беременности, в крови матери циркулирует достаточное количество плодовой внеклеточной ДНК, позволяющий с высокой точностью диагностировать наиболее распространенные хромосомные патологии. Однако, важен уровень фетальной фракции ДНК в крови матери – достоверную информацию можно получить при концентрации более 4%. Уровень фетальной фракции увеличивается с ростом плаценты и снижается с увеличением массы беременной.

При наличии трисомий по 13 и 18 хромосомам наблюдается снижение уровня ХГЧ и ПАПП, также при этом наблюдается снижение процента плодовой внеклеточной ДНК, и может быть не получен результат НИПТ, рекомендуется предложить женщине инвазивную диагностику.

Тесты неинвазивной пренатальной диагностики (НИПТ)

Все НИПТ обладают высокой чувствительностью для диагностики частых анеуплоидий (трисомии 13, 18, 21) – 98-99%.

Высокий риск хромосомной патологии по результатам НИПТ является показанием для проведения кариотипирования плода. Мы отдаем предпочтение амниоцентезу, так как при биопсии хориона можето столкнуться с мозаицизмом, ограниченным плацентой.

Ложно-положительные результаты НИПТ

Могут быть связаны

  • С хромосомной аномалией у матери. Нередко женщины являются носителями мозацизма по Х хромосоме, не подозревая об этом, что может быть причиной ложно-положительных результатов НИПТ.
  • С. «исчезающего» близнеца. Дополнительный гаплотип SNP наблюдается еще в течение 8 недель после гибели плода. Это приводит к некорректной диагностике количественными методами.
  • С плацентарным мозаицизмом. Внеклеточная ДНК в кровоток матери поступает из трофобласта, поэтому положительный результат НИПТ не может быть показанием для прерывания беременности без верификации диагноза при амниоцентезе.

Ограничения для теста Панорама

  • Многоплодная и неразвивающаяся беременность.
  • Суррогатное материнство.
  • Донорская программа.
  • Пересадка костного мозга или стволовых клеток в анамнезе.

В этих случаях может быть использован тест Harmony, который наряду с тестом Panorama показал очень высокую чувствительность и низкое количество ложноположительных результатов.

Противопоказания для любых НИПТ

  • УЗ маркеры хромосомных патологий (ТВП более 2,5 мм).
  • Пороки развития плода.
  • Носительство хромосомных аномалий родителями.

В этих случаях всегда показана инвазивная пренатальная диагностика.

Рекомендуемый алгоритм пренатальной диагностики

  • УЗИ в 11-12 недель.
  • При обнаружении УЗ-маркеров хромосомных аномалий (ТВП более 2,5 мм), риске больше, чем 1:100, рекомендуется инвазивная диагностика.
  • При отсутствии УЗ-маркеров, проводится биохимический скрининг. Если риск составляет меньше 1:300, беременность ведется как обычная.
  • При риске 1:100 – 1:300 после биохимического скрининга, рекомендуется НИПТ.
  • При положительном результате НИПТ – проводится инвазивная диагностика.

В будущем НИПТ сможет заменить биохимический скрининг.

Микроделеции

Микроделеции – это потеря очень маленького участка хромосомы, которую невозможно обнаружить при обычном цитогенетическом анализе.

Встречаются довольно часто – так, например, с. Ди Джоржи – второе по распространенности хромосомное заболевание после с. Дауна. При нем нередко наблюдается внезапная смерть плода, но обычный цитогенетический анализ не позволяет выявить этот синдром.

Частота микроделеционных синдромов не зависит от возраста матери и постоянна в течение всего репродуктивного периода.

Методы диагностики микроделеционных синдромов

  • FISH – флюоресцентная гибридизация in situ
  • Молекулярное кариотипирование – сравнительная геномная гибридизация с использованием микрочипов
  • Сбалансированные транслокации (диагностируются только лишние или недостающие участки).
  • Низкоуровневый мозацизм (менее 15%).
  • Тринуклеотидные экспансии.
  • Точечные мутации.
  • Распознавание вариантов генетических изменений неизвестной клинической значимости до 3,4%.

При подозрении определенного синдрома, исследуется соответствующий участок хромосомы.

Это новый метод, позволяющий провести анализ более 1000 функционально значимых генов одновременно во всем хромосомах и обнаружить более 400 микроделеционных синдромов.

Молекулярное кариотипирование

Метод позволяет детектировать как маленькие перестройки (микроделеции, микродупликации), так и большие ХА (трисомии, моносомии).

Молекулярно-генетический анализ не требует культивирования, поэтому может быть проведен и на погибших клетках (неразвивающаяся беременность).

Ограничения метода

Показания к молекулярному кариотипированию у детей

  • Пороки развития.
  • Судорожные состояния.
  • Дизморфии и малые аномалии развития.
  • Умственная отсталость неясного генеза.
  • Аутистические расстройства.

Показания к пренатальному молекулярному кариотипированию

  • Пороки развития или УЗ-маркеры ХА плода. Беременным с расширенным ТВП у плода, рекомендуется проведение именно молекулярного кариотипирования, поскольку при ТВП больше нормы в 28% случаев обнаруживаются тяжелые ХА, и почти в 15% случаев – микроделеционные синдромы.
  • Исследование при неразвивающейся беременности.

Вопросы

Кому рекомендуется кариотипирование на этапе планирования беременности?

В ряде европейских стран это исследование проводится большинством еще до вступления в брак, для оценки рисков. Анализ проводится один раз в жизни и навсегда. Если у пары были потери беременности или рождались дети с ХА, также при бесплодии необходимо проведение кариотипирования. При выявлении сбалансированной перестройки у одного из супругов рекомендуется ЭКО с преимплантационной генеимческой диагностикой.

Кариотипирование проводится в рамках государственного здравоохранения или на платной основе?

Это исследование не вошло в программу ОМС и проводится на платной основе, но анализ недорогой.

Является ли возраст родителей показанием к пренатальной диагностике, и какой?

Для женщин старше 35 лет и мужчин старше 50 лет, целесообразно рекомендовать НИПТ, поскольку у него высока чувствительность в определении наиболее распространенных трисомий, частота которых растет с возрастом. Рекомендовать инвазивную диагностику только из-за возраста необоснованно, поскольку риск осложнений составляет 1%, а риск ХА у женщин 36-38 лет – менее 1%. Если в регионе отсутствует возможность проведения НИПТ, рекомендуется биопсия хориона или амниоцентез при риске ХА более чем 1:100 по данным генетического скрининга, где уже заложен возраст.

Насколько велика вероятность повторного рождения ребенка с расщелиной верхней губы, если первый ребенок родился с этой патологией?


Если это изолированная патология и не обнаружены хромосомные аномалии, вероятность невелика – 1-2%. При лицевых расщелинах в 5-7% случаев обнаруживаются генетические синдромы и тогда риск рождения больного ребенка значительно повышается.

В каких случаях возможно проведение молекулярного кариотипирования на парафиновых блоках?


В случаях гибели плода, если у патологоанатома сохранились парафиновые блоки, из которых можно выделить ДНК плода. Особенно в случае пороков развития и ХА.

Стоимость преимплантационной генетической диагностики?

В среднем сопоставима со стоимостью ЭКО, но в зависимости от клиники и типа анализа, стоимость может варьировать.

У пациентки в анамнезе неразвивающаяся беременность (обнаружен с. Тернера), риск по генетическому скринингу низкий, НИПТ отрицательный, стоит ли рекомендовать инвазивную диагностику?

При нормальном кариотипе родителей, вероятность повторения крайне мала. При отсутствии УЗ маркеров и отрицательном НИПТ, инвазивной диагностика не обязательна.

Если на УЗИ после 12 недели, но раньше 14 недели, ТВП более 2,5 мм, является ли это также показанием к кариотипированию?

Увеличение ТВП – это самый плохой признак и является показанием к молекулярному кариотипированию. Так, риск рождения больного ребенка у женщины в 40 лет составляет 1%, а при ТВП более 2,5 вероятность обнаружить генетические аномалии превышает 20%.

Можно ли использовать НИПТ для диагностики резус-фактора плода?


Да, это помогает в ведении беременности резус-отрицательных женщин, сокращает количество исследований на антирезусные антитела.

Какова вероятность повторения Х-сцепленного ювенильного ретиношизиса в поколении?


Если женщина является носителем, то вероятность заболевания у сыновей 50%, как и при всех Х-сцепленных заболнваниях. Девочки в 50 % становятся носителями.

Целесообразна ли диагностика резус-фактора при многоплодной беременности при помощи НИПТ?


При бихориальной двойне анализ будет неинформативным, поскольку у плодов может быть разный резус-фактор.


 

KindMed.Ru
Добрая медицина