KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Первичное повреждение головного мозга происходит в момент травмы и носит необратимый характер
• Вторичное повреждение обусловлено гипоперфузией (артериальная гипотензия, повышение ВЧД), гипоксией, гипергликемией или анемией, развивающимися после первичного повреждения; может подвергаться обратному развитию
• Сотрясение головного мозга; следствие тупой травмы головы, проявляется преходящей симптоматикой, представленной рвотой, спутанностью сознания, потерей сознания, головокружением или амнезией
• Внутричерепное кровоизлияние; кровотечение в эпидуральное пространство, субдуральное пространство (острое или хроническое), в субарахноидальное пространство или в ткань головного мозга (внутримозговое)
• Ущемление структур головного мозга: возникает в результате изменения их взаиморасположения при повышении ВЧД
• Диффузная аксональная травма: необратимое повреждение аксонов нервных клеток, возникающее при резком замедлении движения, часто в результате автомобильной травмы или при синдроме «тряски ребенка»
• Проникающее ранение (обычно огнестрельное): повреждающее действие обусловлено как прямым механическим воздействием пули, так и вызванным сотрясением

Симптоматика

• Гемотимпанит
• Симптом Баттля (кровоизлияние в кожу сосцевидного отростка височной кости)
• Кровоизлияния в периорбитальную клетчатку (симптом очков)
• Признаки повышения ВЧД: рефлекс Кушинга (АГ, брадикардия, гипопноэ), угнетение сознания, расширение зрачков, патологические позы (поза декортикации или децеребрации)
• Зрачки могут быть неподвижны или расширены
• изменение зрачковых рефлексов с одной стороны свидетельствует о гомолатеральном кровоизлиянии с ущемлением структур головного мозга
• двустороннее расширение зрачков указывает на аноксическое поражение головного мозга либо на двустороннее ущемление
• Может проявляться головной болью, потерей сознания или другими симптомами внутричерепного кровоизлияния

Диагностика

• Балльная оценка комы по шкале Глазго (открывание глаз, вербальные реакции, двигательные реакции) является быстрым и несложным способом оценки психического статуса пострадавшего, позволяющим получить представление о клиническом течении заболевания и его прогнозе, и обосновать выбор метода лечения (например, интубация трахеи при оценке менее 9)
• Проведение КТ головы показано всем пациентам с КШГ <14, а также во всех случаях травмы головы с потерей сознания, судорожными припадками, рвотой, амнезией, очаговой неврологической симптоматикой, при приеме алкоголя, с переломом костей черепа, при приеме антикоагулянтов или при наличии подапоневротического отека
• могут обнаруживаться кровоизлияние, ушиб мозга, отек, смещение срединных структур головного мозга или сглаживание борозд (вследствие повышения ВЧД) или переломы костей черепа
• сотрясение мозга: при КГ головы не обнаруживаются патологические изменения
• ушиб мозга: повышение плотности паренхиматозных структур
• эпидуральная гематома: область повышенной плотности, обращенная выпуклостью наружу
• субдуральная гематома (острая): область повышенной плотности, обращенная выпуклостью внутрь
• субдуральная гематома (хроническая): область пониженной плотности, обращенная выпуклостью внутрь
• травматическое субарахноидальное кровоизлияние: наличие крови в субарахноидальном пространстве

Дифференциальный диагноз

• Сотрясение мозга
• Ушиб мозга
• Внутричерепное кровоизлияние
• Диффузная аксональная травма
• Поверхностное ранение головы
• Перелом костей черепа
• Аноксическая энцефалопатия
• Ущемление структур головного мозга
• Повреждения позвоночника/ спинного мозга
• Другие причины изменения психического состояния (прием наркотиков, алкоголя, гипогликемия, эпилепсия)

Лечение

• Для предотвращения развития вторичного повреждения головного мозга все лечебные мероприятия должны проводиться немедленно
• Дыхательные пути/дыхание: во избежание развития гипоксии проводят раннюю интубацию
• экстренная интубация трахеи: для предотвращения повышения ВЧД, в качестве премедикации вводят лидокаин и миоплегические препараты
• кетамин противопоказан из-за вызываемого им повышения ВЧД
• Кровообращение: для предотвращения гиповолемии следует быстро восполнить ОЦК (среднее артериальное давление должно достигнуть уровня 90 мм; по возможности лучше избегать применения вазопрессорных препаратов, так как они оказывают сосудосуживающее действие
• Лечебные мероприятия при повышении ВЧД проводят лишь при наличии клинических проявлений внутричерепной гипертензии
• приподнимают головной конец кровати до 30 градусов, вводят седативные препараты
• одним из приемов, позволяющим снизить ВЧД, является гипервентиляция, которая приводит к церебральной вазоконстрикции и, соответственно, уменьшению давления внутри черепа, однако к этому приему не следует прибегать рутинно, также не стоит им пользоваться в течение длительного времени
• для стимуляции осмотического диуреза и усиления выведения свободных радикалов назначают маннитол
• при продолжающемся ухудшении состояния пациента или появлении признаков ущемления ствола головного мозга производят хирургическую декомпрессию посредством трепанации (трепанотомом) или вентрикулостомии
• При внутричерепных кровоизлияниях требуется профилактика судорог и иногда хирургическое дренирование гематомы
• При вдавленных переломах черепа может потребоваться проведение хирургической реконструкции черепных костей
• Проникающее ранение черепа может явиться показанием для хирургического вмешательства, которое проводится для оценки раны

Важные замечания

• Госпитализации подлежат все пациенты с повреждением внутричерепных структур, а также лица с прогрессирующим ухудшением психического статуса
• Могут быть выписаны лица с нормальными результатами КТ головы и сохранившие исходные показатели психического статуса
• Консультация нейрохирургом проводится во всех случаях повреждения внутричерепных структур
• Факторами, повышающими летальность, являются анемия, артериальная гипотензия, гипоксия или гипергликемия
• один эпизод понижения САД менее 90 увеличивает вероятность летального исхода в 2 раза
• при исходной оценке КШГ менее 9 баллов летальность составляет 40%
• Сотрясение мозга может осложняться пост-контузионным синдромом (стойкая неспецифическая симптоматика - головная боль, головокружения, нарушение концентрации внимания - которая может сохраняться от нескольких недель до нескольких месяцев)