KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• ВИЧ является РНК-содержащим ретровирусом, поражающим CD4+ клетки (например, Т-хелперы)
• Диагноз СПИДа ставят при снижении количества Т-хелперов ниже 200 или при выявлении любой СПИД-ассоциированной инфекции
• Вирус может передаваться при контакте инфицированных жидких сред организма со слизистыми оболочками
• Число ВИЧ-инфицированных американцев может составлять почти 900 000
• Факторами риска инфицирования ВИЧ являются внутривенные инъекции, половой акт и контакт с инфицированной кровью или другими жидкостями организма (профессиональный риск инфицирования при уколе полой иглой составляет менее 1%)
• Количество CD4 клеток позволяет судить о возможных осложнениях (например, снижение CD4 <200 предрасполагает к пневмоцистной пневмонии (ПЦП), туберкулезу, ЦМВ-инфекции и грибковой инфекции)
• Осложнения ВИЧ-инфекции:
• инфекционные: бактериальные инфекции, туберкулез, ЦМВ-, ВПГ-инфекция
• дерматологические: саркома Капоши, ВПГ, опоясывающий лишай, различные сыпи
• неврологические: криптококковая инфекция, токсоплазмоз, лимфома, деменция, психоз
• легочные: ПЦП, туберкулез, ЦМВ-инфекция, грибковая инфекция
• ЖКГ: кандидоз, бактериальный энтерит, вирусный энтерит

Симптоматика

• Первичная инфекция проявляется острым гриппоподобным состоянием (лихорадка, фарингит, артралгия, головная боль, сыпь, асептический менингит), развивающимся через 2-6 нед. после инфицирования
• Бессимптомная стадия репликации вируса может длиться от 2 до 12 лет
• По мере снижения содержания СD4 возникает ряд оппортунистических инфекций
• ПЦП проявляется сухим лающим кашлем, лихорадкой и гипоксией
• ЦМВ-виремия может приводить к поражению сетчатки или печени (синдром, напоминающий инфекционный мононуклеоз)
• криптококк и токсоплазма вызывают менингит и энцефалит, сопровождающиеся лихорадкой, очаговой неврологической симптоматикой и изменениями психики

Диагностика

• Скрининговые тесты на ВИЧ могут быть отрицательными в течение 6 нед. после инфицирования
• для первичного скрининга применяются ELJSAтест (его чувствительность превышает 99%, но существует вероятность ложноположительного результата)
• при положительном ответе EUSAтеста проводят иммуноблоттинг (Western blot), который высоко специфичен в отношении ВИЧ
• У ВИЧ-позитивных пациентов определение вирусной нагрузки и уровня CD4 клеток позволяет прогнозировать осложнения
• Пациенты с лихорадкой нуждаются в проведении комплекса диагностических манипуляций, направленных на выявление всех возможных инфекций, включая бактериологическое исследование крови, общий анализ мочи, ОРГК, КТ головы и люмбальную пункцию (ЯП)
• Пациентам, имеющим дыхательные нарушения, следует проводить пульсоксиметрию, ОРГК (может быть нормальной даже при наличии легочной инфекции), микроскопию мокроты окрашенной по Граму и ее бактериологическое исследование, окраску мокроты по Grocott на ПЦП, а также определение сывороточной ЛДГ (повышается при ПЦП)
• Пациентам с неврологической симптоматикой, для исключения объемных новообразований сопровождающихся повышением ВЧД, требуется КТ головы с последующей ЛП; возможно проведение МРИ
• При наличии желудочно-кишечных симптомов проводят печеночные пробы, определяют уровень амилазы и липазы в крови, а также исследуют кал на наличие лейкоцитов, патогенных бактерий и вирусов

Дифференциальный диагноз

• Бактериальные инфекции, туберкулез, ВПГ, опоясывающий лишай могут возникнуть в любой момент
• CD4 200-500: бактериальная пневмония, кандидозный стоматит, анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, лимфома
• CD4<200: ПЦП, милиарный туберкулез, лимфома, гистоплазмоз, кокцидиомикоз, деменция
• CD4<100: генерализованный герпес, глоточный кандидоз, токсоплазмоз, криптококковая инфекция
• CD4<50: лимфома ЦНС, генерализованная ЦМВ-инфекция, атипичные микобактерии (например, MAI)

Лечение

• Антибиотики: пациентам с признаками токсического или септического состояния проводится эмпирическая антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия
• при подозрении на ПЦП добавляют триметаприм-сульфаметаксазол (ТМП/СМК) или фентамидин внутривенно
• при подозрении на туберкулез или атипическую микобактериальную инфекцию больной нуждается в респираторной изоляции и назначении противотуберкулезных препаратов
• Противогрибковые препараты: их следует назначать при наличии признаков токсемии на фоне снижения CD4 менее 200
• если грибки обнаруживаются при микроскопическом или культуральном исследовании крови или цереброспинальной жидкости, требуется немедленное назначение внутривенных фунгицидных препаратов
• при кандидозном эзофагите проводится системная или местная противогрибковая терапия
• Противопаразитарные препараты: при токсоплазмозе головного мозга назначают пириметамин, сульфадиазин и фолиевую кислоту
• Противовирусные препараты: назначают внутривенно пациентам с системной ЦМВ или инфекцией V. zoster
• Системная глюкокортикоидная терапия
• применяется у пациентов с предполагаемой ПЦП и гипоксией
• назначается при наличии объемного новообразования головного мозга

Важные замечания

• Лечение ВИЧ-инфекции проводится в амбулаторных условиях комбинацией нескольких противовирусных препаратов
• Госпитализации подлежат пациенты с оппортунистическими инфекциями
• Достижения в лечении ВИЧ-инфекции превратили ее в хроническое длительно текущее заболевание
• При обследовании пациентов с ВИЧ-инфекцией следует учитывать возможные осложнения приема противовирусных препаратов (например, панкреатит, уролитиаз, гепатотоксичность)