Повреждения задней части глаза и глазного яблока
Этиология и патофизиология
- Анатомическими структурами задней части глаза являются стекловидное тело, сетчатка, сосудистая оболочка, задняя часть склеры и зрительный нерв
- Повреждение любой их структур задней части глаза может привести к необратимой утрате зрения
- Кровоизлияние в полость стекловидного тела: возникает в результате кровотечения при отслойке стекловидного тела, а также при повреждениях радужки, реснитчатого тела, сетчатки или сосудистой оболочки глаза
- Повреждения сетчатки: представлены разрывом и отслойкой сетчатки
- Внутриглазные инородные тела: могут иметь место при любых повреждениях, характеризующихся высокой скоростью травмирующего предмета (работа на точильном или шлифовальном станках); сама травма может быть безболезненной
- Открытие повреждение глазного яблока: сквозное повреждение глазного яблока, возникшее в результате тупой травмы (приведшей к быстрому снижению внутриглазного давления) или острой проникающей травмы глаза
- Ретробульбарная гематома (глазничный компартмент-синдром): представляет собой кровотечение в ретробульбарное пространство, приводящее к повышению давления внутри глазницы
- Посттравматический эндофтальмит: инфекция различных структур задней части глаза
- Повреждение века: травма века может иметь место при ранах, затрагивающих всю толщу глаза, при колотых ранах, а также при пролабировании из раны жировой клетчатки
Дифференциальный диагноз
- Повреждения передней части глаза
- Повреждение зрительного нерва
- Вывих глазного яблока (глазное яблоко выходит за пределы глазницы)
- Перелом глазницы
- Повреждение придатков глаза
- Разрыв века
- Синдром «тряски ребенка» (кровоизлияния в сетчатку)
Симптоматика
- Кровоизлияние в полость стекловидного тела: зрение затуманено или понижено, «мушки» или «паутина» перед глазами, дефект афферентной иннервации зрачка, наличие крови в задней камере глаза
- Повреждения сетчатки: протекают безболезненно, перед глазами возникают «мушки» или вспышки света, одно из полей зрения может быть затемнено или покрыто пеленой
- Инородное тело: может иметь место симптоматика открытого повреждения глазного яблока
- Повреждение/разрыв глазного яблока: боль, гиперемия, отек, западение глазного яблока, зрение нормальное или понижено, отмечаются субконъюнктивальные кровоизлияния, гифема, неправильная форма зрачка, уменьшение глубины передней камеры глаза
- Ретробульбарная гематома: экзофетальм, боль, повышение внутриглазного давления, ограничение подвижности глазного яблока, утрата зрения
Диагностика
- Исследование глазного дна: определяют наличие крови; на повреждении сетчатки могут указывать кровоизлияния на глазном дне в форме языков пламени или сероватый оттенок сетчатки
- Нарушение движений глазного яблока указывает на внутриглазничную локализацию повреждения
- Проведение тонометрии противопоказано при подозрении на открытое повреждение глазного яблока, его разрыв или внутриглазную локализацию инородного тела
- Проба Зейделя на открытое повреждение глазного яблока или внутриглазную локализацию инородного тела считается положительной при истечении из глаза окрашенной флуоресцином внутриглазной жидкости
- КТ глазницы позволяет поставить окончательный диагноз при большинстве повреждений задней части глаза (кровоизлияние в стекловидное тело, повреждения сетчатки, внутриглазные инородные тела, перелом глазницы и ретробульбарная гематома
- Более эффективным методом визуализации глубоких инородных тел глаза может быть МРИ, однако его проведение противопоказано при подозрении на металлическое инородное тело
- При подозрении на перелом глазницы производят рентгенографию лицевого черепа или КТ
Лечение
- Кровоизлияние в стекловидное тело: постельный режим с приподнятым головным концом и аналгезией; следует избегать применения аспирина и других НПВП, так как они подавляют агрегацию тромбоцитов
- Повреждения сетчатки: необходима офтальмологическая операция (лазерная коагуляция сетчатки или склеральный серкляж), которая по возможности должна быть проведена в течение 24 ч после травмы
- Внутриглазные инородные тела: глаз экранируют, назначают противорвотные препараты и системные антибиотики широко спектра действия, по возможности проводится хирургическое удаление инородного тела
- Открытое повреждение глазного яблока: следует предотвратить повышение внутриглазного давления, которое может вызвать дальнейшую экструзию содержимого глаза; глаз экранируют, назначают обезболивающие, противорвотные и седативные препараты, проводят внутривенную антибиотикотерапию; производят хирургическую коррекцию повреждения
- Ретробульбарная гематома: для снижения внутриглазного давления незамедлительно назначают местные β-блокаторы и ингибаторы карбоангидразы; при необходимости проводят декомпрессию
- Повреждение или разрыв века
- больные с непроникающими ранениями века могут получить лечение в условиях ОНП
- офтальмологическая помощь требуется при проникающих ранениях века; повреждениях, захватывающих край века, слезный проток или мышцу, поднимающую веко; а также при повреждениях века, проникающих в глазницу
- Посттравматический эндофтальмит: антибиотики широкого спектра действия назначаются системно, местно и внутриглазнично
Важные замечания
- Следует придерживаться высокой степени диагностической настороженности в отношении поврежденной задней части глаза и в неясных случаях привлекать к консультации офтальмолога
- Неотложная консультация офтальмолога необходима при всех повреждениях задней части глаза
- Большинство пациентов нуждаются в госпитализации для проведения дальнейшего лечения, хирургического вмешательства и/или системной антибиотикотерапии
- Прогноз зависит от остроты зрения на момент поступления, характера повреждения и его обширности, присутствия инородного тела и от сохранности хрусталика