KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

1. Анатомическими структурами задней части глаза являются стекловидное тело, сетчатка, сосудистая оболочка, задняя часть склеры и зрительный нерв
   
2. Повреждение любой их структур задней части глаза может привести к необратимой утрате зрения
   
3. Кровоизлияние в полость стекловидного тела: возникает в результате кровотечения при отслойке стекловидного тела, а также при повреждениях радужки, реснитчатого тела, сетчатки или сосудистой оболочки глаза
   
4. Повреждения сетчатки: представлены разрывом и отслойкой сетчатки
   
5. Внутриглазные инородные тела: могут иметь место при любых повреждениях, характеризующихся высокой скоростью травмирующего предмета (работа на точильном или шлифовальном станках); сама травма может быть безболезненной
   
6. Открытие повреждение глазного яблока: сквозное повреждение глазного яблока, возникшее в результате тупой травмы (приведшей к быстрому снижению внутриглазного давления) или острой проникающей травмы глаза
   
7. Ретробульбарная гематома (глазничный компартмент-синдром): представляет собой кровотечение в ретробульбарное пространство, приводящее к повышению давления внутри глазницы
   
8. Посттравматический эндофтальмит: инфекция различных структур задней части глаза
   
9. Повреждение века: травма века может иметь место при ранах, затрагивающих всю толщу глаза, при колотых ранах, а также при пролабировании из раны жировой клетчатки
   
   

Дифференциальный диагноз

1. Повреждения передней части глаза
   
2. Повреждение зрительного нерва
   
3. Вывих глазного яблока (глазное яблоко выходит за пределы глазницы)
   
4. Перелом глазницы
   
5. Повреждение придатков глаза
   
6. Разрыв века
   
7. Синдром «тряски ребенка» (кровоизлияния в сетчатку)
   

Симптоматика

1. Кровоизлияние в полость стекловидного тела: зрение затуманено или понижено, «мушки» или «паутина» перед глазами, дефект афферентной иннервации зрачка, наличие крови в задней камере глаза
   
2. Повреждения сетчатки: протекают безболезненно, перед глазами возникают «мушки» или вспышки света, одно из полей зрения может быть затемнено или покрыто пеленой
   
3. Инородное тело: может иметь место симптоматика открытого повреждения глазного яблока
   
4. Повреждение/разрыв глазного яблока: боль, гиперемия, отек, западение глазного яблока, зрение нормальное или понижено, отмечаются субконъюнктивальные кровоизлияния, гифема, неправильная форма зрачка, уменьшение глубины передней камеры глаза
   
5. Ретробульбарная гематома: экзофетальм, боль, повышение внутриглазного давления, ограничение подвижности глазного яблока, утрата зрения
   

Диагностика

1. Исследование глазного дна: определяют наличие крови; на повреждении сетчатки могут указывать кровоизлияния на глазном дне в форме языков пламени или сероватый оттенок сетчатки
   
2. Нарушение движений глазного яблока указывает на внутриглазничную локализацию повреждения
   
3. Проведение тонометрии противопоказано при подозрении на открытое повреждение глазного яблока, его разрыв или внутриглазную локализацию инородного тела
   
4. Проба Зейделя на открытое повреждение глазного яблока или внутриглазную локализацию инородного тела считается положительной при истечении из глаза окрашенной флуоресцином внутриглазной жидкости
   
5. КТ глазницы позволяет поставить окончательный диагноз при большинстве повреждений задней части глаза (кровоизлияние в стекловидное тело, повреждения сетчатки, внутриглазные инородные тела, перелом глазницы и ретробульбарная гематома
   
6. Более эффективным методом визуализации глубоких инородных тел глаза может быть МРИ, однако его проведение противопоказано при подозрении на металлическое инородное тело
   
7. При подозрении на перелом глазницы производят рентгенографию лицевого черепа или КТ
   

Лечение

1. Кровоизлияние в стекловидное тело: постельный режим с приподнятым головным концом и аналгезией; следует избегать применения аспирина и других НПВП, так как они подавляют агрегацию тромбоцитов
   
2. Повреждения сетчатки: необходима офтальмологическая операция (лазерная коагуляция сетчатки или склеральный серкляж), которая по возможности должна быть проведена в течение 24 ч после травмы
   
3. Внутриглазные инородные тела: глаз экранируют, назначают противорвотные препараты и системные антибиотики широко спектра действия, по возможности проводится хирургическое удаление инородного тела
   
4. Открытое повреждение глазного яблока: следует предотвратить повышение внутриглазного давления, которое может вызвать дальнейшую экструзию содержимого глаза; глаз экранируют, назначают обезболивающие, противорвотные и седативные препараты, проводят внутривенную антибиотикотерапию; производят хирургическую коррекцию повреждения
   
5. Ретробульбарная гематома: для снижения внутриглазного давления незамедлительно назначают местные β-блокаторы и ингибаторы карбоангидразы; при необходимости проводят декомпрессию
   
6. Повреждение или разрыв века
   
   • больные с непроникающими ранениями века могут получить лечение в условиях ОНП
     
   • офтальмологическая помощь требуется при проникающих ранениях века; повреждениях, захватывающих край века, слезный проток или мышцу, поднимающую веко; а также при повреждениях века, проникающих в глазницу
     
7. Посттравматический эндофтальмит: антибиотики широкого спектра действия назначаются системно, местно и внутриглазнично
   

Важные замечания

1. Следует придерживаться высокой степени диагностической настороженности в отношении поврежденной задней части глаза и в неясных случаях привлекать к консультации офтальмолога
   
2. Неотложная консультация офтальмолога необходима при всех повреждениях задней части глаза
   
3. Большинство пациентов нуждаются в госпитализации для проведения дальнейшего лечения, хирургического вмешательства и/или системной антибиотикотерапии
   
4. Прогноз зависит от остроты зрения на момент поступления, характера повреждения и его обширности, присутствия инородного тела и от сохранности хрусталика