KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Повреждения селезенки могут возникать как при тупой травме живота, так и при проникающих ранениях
• Градация повреждений селезенки по степени тяжести
• I: некровоточащий разрыв капсулы длиной менее 1 см или подкапсульная гематома, занимающая менее 10% поверхности органа
• II: разрыв капсулы длиной 1-3 см, подкапсульная гематома, занимающая 10-50% поверхности селезенки или интрапаренхиматозная гематома диаметром менее 5 см
• III: разрыв более 3 см, подкапсульная гематома, занимающая более 50% поверхности селезенки, разрыв подкапсульной гематомы или интрапаренхиматозная гематома диаметром более 5 см
• IV: повреждение сегментарных сосудов или разрыв интрапаренхиматозной гематомы
• V: полное размозжение селезенки или повреждение сосудистой ножки органа с его деваскуляризацией

Симптоматика

• Клинически повреждения селезенки могут проявляться после незначительной травмы органа (происходит разрыв подкапсульной гематомы)
• Даже при тяжелом повреждении селезенки состояние пациентов может быть расценено как стабильное
• Выявляется боль/болезненность в левом верхнем квадранте живота (результаты физикального исследования могут быть нормальными)
• При различных травмах, приведших к повреждению селезенки, на коже передней брюшной стенки могут обнаруживаться ссадины, входное пулевое отверстие или отпечаток от автомобильного ремня безопасности
• Симптом Кера: рефлекторная боль в левом надплечье, возникающая при повреждениях селезенки
• При значительной кровопотере могут выявляться тахикардия, психические нарушения, артериальная гипотензия, понижение кожной температуры, повышенное потоотделение и шок

Диагностика

• При нестабильном состоянии пациента оперативное вмешательство должно быть выполнено без промедления (не тратя времени на проведение методов диагностической визуализации)
• Результаты ОРГК обычно нормальные, хотя в ряде случаев повреждения селезенки сочетаются с переломами левых нижних ребер
• УЗИ по протоколу FAST и ДПЛ являются чувствительными и быстрыми в исполнении методами, позволяющими диагностировать внутрибрюшное кровотечение, однако они не позволяют определить источник кровотечения
• Абдоминальная КТ обладает высокой чувствительностью в отношении патологии селезенки и позволяет диагностировать сопутствующие повреждения
• С целью идентификации кровоточащего сосуда селезенки и его последующей эмболизации у гемодинамически стабильных пациентов может быть использована ангиография

Дифференциальный диагноз

• Повреждение печени
• Повреждение поджелудочной железы
• Повреждение желчных путей
• Повреждение полых органов
• Перелом ребер
• Повреждение органов грудной клетки
• Перелом костей таза
• Повреждения органов мочеполовой системы

Лечение

• При гемодинамической нестабильности пациентов или наличии проникающего ранения живота с признаками явного повреждения интраабдоминальных органов показано немедленное хирургическое лечение
• при стабильном состоянии больного в первую очередь предпринимается попытка восстановления целости селезенки (спленография)
• показаниями для тотальной спленэктомии являются неконтролируемое кровотечение, повреждения IV-V степени или значительные сопутствующие повреждения, препятствующие проведению длительного оперативного вмешательства
• Проникающие ранения живота часто сопровождаются повреждением органов брюшной полости и требуют немедленной хирургической ревизии
• При тупой травме живота часто допускается консервативная тактика ведения больных
• консервативная тактика предусматривает динамический контроль физикальных данных и витальных показателей, показателей крови и повторные КТ
• показаниями для хирургического лечения являются повреждения селезенки тяжелых степеней, наличие артериальной гипотензии, необходимость длительной трансфузии или малый физиологический резерв организма
• при тупой травме селезенки у детей обычно проводится консервативное лечение
• при гемодинамической стабильности пациента допустима попытка ангиографической эмболизации кровоточащих сосудов селезенки

Важные замечания

• Учитывая то, что даже при значительной тяжести повреждения состояние пациента может быть расценено как стабильное, госпитализации подлежат все пациенты с повреждениями селезенки
• При повреждениях селезенки консервативное лечение оказывается безуспешным намного чаще, чем при повреждениях печени
• Даже при повреждениях селезенки I степени тяжести персистирующее кровотечение может обусловить необходимость ангиографической эмболизации
• Осложнением несвоевременной диагностики подкапсульной гематомы селезенки могут быть разрыв капсулы и кровотечение, которые могут возникать спустя несколько дней или недель после травмы