Субарахноидальные и внутримозговые кровоизлияния
Этиология и патофизиология
- САК: кровотечение в субарахноидальное пространство
- самыми частыми причинами кровоизлияния являются разрыв мешковидной аневризмы, травма и кровотечение из артериовенозных мальформации
- также причиной может быть разрыв микотической аневризмы или прорыв крови в субарахноидальное пространство при внутримозговом кровоизлиянии
- САК, возникающие при разрыве аневризмы и при травме, различаются по патофизиологии, проводимому лечению и прогнозу
- ВМК: кровотечение в ткань головного мозга
- возникает на фоне хронической АГ, обычно в пожилом возрасте
- является причиной большинства геморрагических инсультов; кровотечение возникает из мелких, глубоких внутримозговых артериол, повреждаемых при хронической АГ
- Причинами могут быть амилоидоз, прием антикоагулянтов/тромболитиков, артериовенозные мальформации, употребление кокаина, амфетаминов, болезнь мойа-мойа, васкулит ЦНС, лейкемия, серповидно-клеточная анемия, приобретенная тромбоцитопения и ДВС

Дифференциальный диагноз
- НМК
- Субдуральная или эпидуральная гематома
- Мигрень
- Менингит или энцефалит
- Внутримозговое объемное образование
- Системные инфекции (например, грипп)
- Расслаивание сонной или позвоночной артерии
- Гипертензионная энцефалопатия
- Артрит шейных позвонков
- Височный артериит
- Лабиринтит
- Острая закрытоугольная форма глаукомы
Симптоматика
- САК
- внезапно возникающая, интенсивная головная боль (описывается пациентом, как «самая сильная головная боль в жизни»)
- боль иррадиирует в затылок и шею. Результаты физикального исследования часто нормальные
- могут возникать ригидность шеи, светобоязнь, летаргическое состояние, тошнота и рвота, психические нарушения или кома
- иногда развиваются синкопальные состояния или судорожные припадки
- Симптомы ВМК и неврологическая симптоматика зависят от локализации кровотечения
- остро возникшие головные боли; состояние может прогрессировать до ступора, а затем и комы
- АГ, брадикардия, рвота
- гемипарез, гемисенсорный дефицит и гемианопсия с противоположной стороны тела, афазия
- патологические зрачковые рефлексы
Диагностика
- САК
- в первую очередь назначается бесконтрастная КТ головы, которая обычно показывает наличие крови в базилярных цистернах (САК при разрыве аневризмы) или в бороздах и щелях больших полушарий (травматическое САК)
- если подозрение на САК сохраняется, несмотря на отрицательные результаты КТ, проводится люмбальная пункция - в случае САК ликвор выходит под давлением, в нем определяются повышенное содержание эритроцитов и ксантохромия (этот признак нередко выявляется лишь через 12 ч после кровотечения)
- золотым стандартом диагностики является ангиография сосудов головного мозга, но она, как правило, проводится лишь в том случае, если диагноз кровоизлияния ставится под сомнение
- ВМК: бесконтрастная КТ головы позволяет обнаружить участки повышенной плотности (кровь) в ткани мозга
- Для исключения других возможных причин подобных клинических проявлений проводят: ОАК, определяют уровень глюкозы в крови, ПТВ/ЧТВ, определяют содержание сердечных энзимов, группу крови, проводят ОРГК, ЭКГ, токсикологический анализ мочи
Лечение
- Проводят базовые реанимационные мероприятия (ABC), осуществляют мониторинг сердечной деятельности, пульсоксиметрию, частые неврологические осмотры
- Профилактика судорожных припадков проводится в/в введением фенитоина
- Для снижения повышенного внутричерепного давления обеспечивают принятое положение головы пациента, умеренную гипервентиляцию (рС02 30-35 мм рт.ст.), назначают маннитол и/или проводят хирургическое дренирование
- Если причиной кровотечения послужило снижение свертывающей активности крови, проводят инфузию свежезамороженной плазмы
- САК при разрыве аневризмы: поддерживают нормальный уровень АД (повышение АД может привести к возобновлению кровотечения, понижение - к гипоксии мозга), а для профилактики рефлекторного спазма мозговых сосудов, в течение 48 ч после кровоизлияния назначают нимодипин
- При травматическом генезе САК лечение обычно ограничивается симптоматической терапией
- ВМК
- Для предотвращения ишемии мозга, АД поддерживается на уровне, существовавшем до кровоизлияния (у многих пациентов АД было повышено)
- при тяжелой, впервые возникшей АГ гипотензивная терапия проводится осмотрительно, с использованием нитропруссида или лабеталола, при этом следует помнить, что повышение АД может быть физиологической реакций организма в ответ на снижение мозговой перфузии, вследствие повышения ВЧД
Важные замечания
- Всех пациентов госпитализируют в ОИТ нейрохирургического профиля
- Летальность при САК и ВМК достигает 50%
- САК при разрыве аневризмы
- осложнениями являются повторное кровотечение, спазм мозговых сосудов, внутримозговая гематома, гидроцефалия, нарушения сердечного ритма, транзиторная кардиомиопатия, судорожные припадки и стойкие неврологические дефициты
- заключительным этапом лечения является ангиография (с эмболизацией кровоточащего сосуда или наложением скоб) или хирургическая операция
- ВМК
- осложнения представлены судорожными припадками, повышением ВЧД, гидроцефалией, и очаговыми неврологическими дефицитами
- вопрос о необходимости проведения хирургического вмешательства в остром периоде остается спорным