KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

1. САК: кровотечение в субарахноидальное пространство
   
   • самыми частыми причинами кровоизлияния являются разрыв мешковидной аневризмы, травма и кровотечение из артериовенозных мальформации
     
   • также причиной может быть разрыв микотической аневризмы или прорыв крови в субарахноидальное пространство при внутримозговом кровоизлиянии
     
   • САК, возникающие при разрыве аневризмы и при травме, различаются по патофизиологии, проводимому лечению и прогнозу
     
2. ВМК: кровотечение в ткань головного мозга
   
   • возникает на фоне хронической АГ, обычно в пожилом возрасте
     
   • является причиной большинства геморрагических инсультов; кровотечение возникает из мелких, глубоких внутримозговых артериол, повреждаемых при хронической АГ
     
   • Причинами могут быть амилоидоз, прием антикоагулянтов/тромболитиков, артериовенозные мальформации, употребление кокаина, амфетаминов, болезнь мойа-мойа, васкулит ЦНС, лейкемия, серповидно-клеточная анемия, приобретенная тромбоцитопения и ДВС
     
     

Дифференциальный диагноз

1. НМК
   
2. Субдуральная или эпидуральная гематома
   
3. Мигрень
   
4. Менингит или энцефалит
   
5. Внутримозговое объемное образование
   
6. Системные инфекции (например, грипп)
   
7. Расслаивание сонной или позвоночной артерии
   
8. Гипертензионная энцефалопатия
   
9. Артрит шейных позвонков
   
10. Височный артериит
    
11. Лабиринтит
    
12. Острая закрытоугольная форма глаукомы
    

Симптоматика

1. САК
   
   • внезапно возникающая, интенсивная головная боль (описывается пациентом, как «самая сильная головная боль в жизни»)
     
   • боль иррадиирует в затылок и шею. Результаты физикального исследования часто нормальные
     
   • могут возникать ригидность шеи, светобоязнь, летаргическое состояние, тошнота и рвота, психические нарушения или кома
     
   • иногда развиваются синкопальные состояния или судорожные припадки
     
2. Симптомы ВМК и неврологическая симптоматика зависят от локализации кровотечения
   
   • остро возникшие головные боли; состояние может прогрессировать до ступора, а затем и комы
     
   • АГ, брадикардия, рвота
     
   • гемипарез, гемисенсорный дефицит и гемианопсия с противоположной стороны тела, афазия
     
   • патологические зрачковые рефлексы
     

Диагностика

1. САК
   
   • в первую очередь назначается бесконтрастная КТ головы, которая обычно показывает наличие крови в базилярных цистернах (САК при разрыве аневризмы) или в бороздах и щелях больших полушарий (травматическое САК)
     
   • если подозрение на САК сохраняется, несмотря на отрицательные результаты КТ, проводится люмбальная пункция - в случае САК ликвор выходит под давлением, в нем определяются повышенное содержание эритроцитов и ксантохромия (этот признак нередко выявляется лишь через 12 ч после кровотечения)
     
   • золотым стандартом диагностики является ангиография сосудов головного мозга, но она, как правило, проводится лишь в том случае, если диагноз кровоизлияния ставится под сомнение
     
2. ВМК: бесконтрастная КТ головы позволяет обнаружить участки повышенной плотности (кровь) в ткани мозга
   
3. Для исключения других возможных причин подобных клинических проявлений проводят: ОАК, определяют уровень глюкозы в крови, ПТВ/ЧТВ, определяют содержание сердечных энзимов, группу крови, проводят ОРГК, ЭКГ, токсикологический анализ мочи
   

Лечение

1. Проводят базовые реанимационные мероприятия (ABC), осуществляют мониторинг сердечной деятельности, пульсоксиметрию, частые неврологические осмотры
   
2. Профилактика судорожных припадков проводится в/в введением фенитоина
   
3. Для снижения повышенного внутричерепного давления обеспечивают принятое положение головы пациента, умеренную гипервентиляцию (рС02 30-35 мм рт.ст.), назначают маннитол и/или проводят хирургическое дренирование
   
4. Если причиной кровотечения послужило снижение свертывающей активности крови, проводят инфузию свежезамороженной плазмы
   
5. САК при разрыве аневризмы: поддерживают нормальный уровень АД (повышение АД может привести к возобновлению кровотечения, понижение - к гипоксии мозга), а для профилактики рефлекторного спазма мозговых сосудов, в течение 48 ч после кровоизлияния назначают нимодипин
   
6. При травматическом генезе САК лечение обычно ограничивается симптоматической терапией
   
7. ВМК
   
   • Для предотвращения ишемии мозга, АД поддерживается на уровне, существовавшем до кровоизлияния (у многих пациентов АД было повышено)
     
   • при тяжелой, впервые возникшей АГ гипотензивная терапия проводится осмотрительно, с использованием нитропруссида или лабеталола, при этом следует помнить, что повышение АД может быть физиологической реакций организма в ответ на снижение мозговой перфузии, вследствие повышения ВЧД
     

Важные замечания

1. Всех пациентов госпитализируют в ОИТ нейрохирургического профиля
   
2. Летальность при САК и ВМК достигает 50%
   
3. САК при разрыве аневризмы
   
   • осложнениями являются повторное кровотечение, спазм мозговых сосудов, внутримозговая гематома, гидроцефалия, нарушения сердечного ритма, транзиторная кардиомиопатия, судорожные припадки и стойкие неврологические дефициты
     
   • заключительным этапом лечения является ангиография (с эмболизацией кровоточащего сосуда или наложением скоб) или хирургическая операция
     
4. ВМК
   
   • осложнения представлены судорожными припадками, повышением ВЧД, гидроцефалией, и очаговыми неврологическими дефицитами
     
   • вопрос о необходимости проведения хирургического вмешательства в остром периоде остается спорным