KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Расширение аорты более 3 см вследствие слабости ее стенки
  
• В 90% случаев аневризма развивается ниже устьев почечных артерий, однако иногда в патологический процесс могут вовлекаться устья не только почечных, но и мезентериальных и/или спинальных артерий, что сопровождается симптомами ишемии соответствующих органов (при мезентериальной ишемии - боли в животе, а при ишемии спинного мозга - парезы и параличи нижних конечностей)
  
• Появившись, аневризма постепенно увеличивается в размерах (в среднем на 0,3-0,5 см в год)
  
• Отсутствие соответствующего лечения может привести к расслоению и разрыву аневризмы; летальность при этом очень высока
  
• Факторы риска: атеросклероз, АГ, заболевания соединительной ткани (например, болезнь Такаясу), синдром Марфана, возраст (>60 лет), мужской пол, отягощенный семейный анамнез, табакокурение, заболевания периферических артерий, васкулит, травма
  
• Приблизительно в 5% случаев развитие аневризмы связано с колонизацией микроорганизмов (например, Staphylococcus, Salmonella или сифилитическая инфекция)

Дифференциальный диагноз

• Аневризма подвздошной артерии
  
• Почечная колика
  
• Панкреатит
  
• ЖКК
  
• Язвенная болезнь/ГЭРБ
  
• Острый ИМ/ишемия миокарда
  
• Дивертикулит
  
• Мезентериальная ишемия
  
• Холецистит/желчная колика
  
• Сепсис
  
• Расслаивающая аневризма аорты
  
• Боль в спине костно-мышечной этиологии
  
• Другие причины синкопальных состояний
  
• Herpes zoster

Симптоматика

• При отсутствии расслоения симптоматика довольно скудная:
  - боли в животе или спине неопределенной локализации
  - пульсирующее объемное образование в животе
  - шум в области передней брюшной стенки
  - синдром мальабсорбции (тошнота, рвота, потеря веса) вследствие компрессии двенадцатиперстной кишки
  
• Расслаивающая аневризма:
  - интенсивные боли в спине, животе или во фланках с иррадиацией в паховую область
  - снижение АД и тахикардия
  - синкопальное состояние
  - объемное образование в животе
  - симптомы забрюшинной гематомы (признаки Грея-Тернера и Каллена)

Диагностика

• Выполните развернутый общий и биохимический анализ крови, коагулограмму и определите группу крови/резус-фактор
  
• УЗИ, выполненное непосредственно у постели больного, достаточно информативно для диагностики самой аневризмы, однако нечувствительно в плане распознавания ее расслоения
  
• Пациенты, у которых диагноз аневризмы брюшного отдела аорты был подтвержден при УЗИ и которые имеют типичные симптомы ее расслоения, должны быть немедленно (без проведения других визуализирующих исследований) переведены в ангиохирургическое отделение
  
• КТ брюшной полости информативна не только в плане диагностики самой аневризмы, но чаще всего позволяет распознать и ее расслоение
  - должна выполняться только при стабильном состоянии пациента
  - позволяет визуализировать анатомические особенности, определить ориентиры для предстоящего хирургического вмешательства и выявить степень вовлечения в процесс крупных артерий
  - может помочь в выявлении других альтернативных заболеваний
  
• Чувствительность и специфичность рентгенологического исследования брюшной полости в плане диагностики аневризмы брюшного отдела аорты невелика; иногда при этом можно выявить расширение кальцинированного силуэта аорты, исчезновение тени запирательной мышцы или паравертебрально расположенное мягкотканное образование

Лечение

• Случайно выявленная бессимптомная аневризма брюшного отдела аорты требует только амбулаторного наблюдения ангиохирурга
  - при диаметре аневризмы 5 см иногда - при высоком риске расслоения - показано хирургическое вмешательство
  
• При нестабильности состояния пациента показано УЗИ непосредственно у постели больного
  - при положительных данных - срочное хирургическое вмешательство
  - при артериальной гипотонии поддерживайте АД путем инфузии компонентов крови и физиологического раствора
  - было показано, что при наличии АГ контроль АД с помощью антигипертензивной терапии не приводит к снижению риска кровотечения и не улучшает прогноз заболевания
  
• При стабильном состоянии пациента с целью более точной диагностики патологии проводятся УЗИ и КТ
  - если при КТ подтверждается диагноз расслоения аневризмы, показано срочное хирургическое вмешательство (декомпенсация состояния пациента может развиться очень быстро)
  
• Современная хирургическая техника при аневризме брюшного отдела порты подразумевает установку экстра- или эндоваскулярного шунта

Важные замечания

• При наличии симптоматики все пациенты должны быть госпитализированы для выбора тактики лечения
  
• При бессимптомной, случайно выявленной аневризме возможна ранняя выписка с рекомендациями по амбулаторному наблюдению
  
• Перед выпиской проинструктируйте пациента о возможных симптомах начала расслоения
  
• Консервативная тактика при расслоении фатальна
  
• Если операция выполнена после начала расслоения, периоперативная летальность составляет 50%, а если до этого момента - всего 5%
  
• Инфицирование шунта (чаще всего S. epidermidis) может приводить к сепсису; летальность - 30%
  
• Пока не доказано обратное, причиной ЖКК у больного, перенесшего шунтирование аорты, должен считаться аортоэнтеральный свищ (образуется из-за инфицирования шунта). Незначительное ЖКК может предшествовать профузному