KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Хроническое воспаление толстого кишечника неизвестной этиологии (возможно, аутоиммунного характера)
  
• Характеризуется хроническим рецидивирующим течением с внезапными обострениями на фоне стресса, инфекционных заболеваний, приема НПВП или при несоблюдении режима терапии
  
• Неспецифический язвенный колит (НЯК): воспаление толстой и прямой кишки (при изолированном поражении последней именуется язвенным проктитом), характеризующееся образованием язв
  - непрерывное воспаление слизистой оболочки (без интактных участков)
  - в патологический процесс вовлекаются только слизистая оболочка и подслизистый слой, а не вся стенка кишки
  - тонкая кишка остается интактной
  - формируются абсцессы крипт кишки без образования гранулем
  
• Болезнь Крона: воспаление может развиваться в любом участке ЖКТ
  - обычно поражаются терминальный отдел подвздошной кишки и ободочная кишка, в меньшей степени - прямая кишка
  - участки воспаления перемежаются с зонами интактной слизистой оболочки
  - слизистая оболочка напоминает булыжную мостовую, испещренную щелями
  - характерен трансмуральный характер поражения, что увеличивает риск перфорации, развития стриктур и фистул

Дифференциальный диагноз

• Бактериальная диарея (Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Е. coli)
  
• Паразитарные и вирусные заболевания ЖКТ
  
• Колит, вызванный С. difficile
  
• Аппендицит
  
• Дивертикулит
  
• Мезентериальная ишемия
  
• Рак толстой кишки
  
• Синдром раздраженной толстой кишки
  
• Воспалительные заболевания тазовых органов
  
• Эндометриоз
  
• Радиационный колит
  
• Коллагеноз

Симптоматика

• Чаще всего диагностируется в возрасте 15-30 и старше 55 лет
  
• Общие симптомы: боли в животе, лихорадка, потеря веса, диарея
  
• Могут выявляться признаки КН, мегаколон, перитонита, шока и/или сепсиса
  
• НЯК: эпизоды диареи с выделением кровянистого слизистого стула сменяются периодами запора и тенезмов
  
• Болезнь Крона: при значительном вовлечении подвздошной кишки могут выявляться болезненное уплотнение в правой подвздошной области (способное имитировать аппендицит) и стеаторея

Диагностика

• Вследствие диареи могут развиваться электролитные нарушения (гипонатриемия, гипокалиемия и снижение уровня бикарбонатов)
  
• В анализе крови могут быть обнаружены лейкоцитоз и анемия
  
• Как и при инфекционной диарее, число лейкоцитов в фекалиях увеличено
  
• При неясности диагноза необходимо выполнить посев кала и исследовать фекалии на наличие яиц глистов
  
• Рентгенологическое исследование брюшной полости - при подозрении на перфорацию или КН
  
• КТ брюшной полости позволяет выявить свободный газ, абсцессы, утолщение петель кишки или брыжейки (болезнь Крона), фистулы (болезнь Крона) или токсический мегаколон (НЯК)
  
• Окончательный диагноз НЯК ставят после эндоскопии и биопсии слизистой оболочки толстой кишки, которые позволяют выявить хрупкость, участки экссудации и полипоз
  
• Окончательный диагноз болезни Крона ставят после проведения колоноскопии и серийного рентгеноконтрастного исследования верхних отделов ЖКТ (сульфат бария) с прослеживанием продвижения контраста по тонкой кишке. Эти исследования позволяют выявить узловатость и ригидность стенок кишок, характерные изменения слизистой оболочки (типа булыжной мостовой), фистулы и стриктуры

Лечение

• Внутривенная инфузия жидкостей – при необходимости коррекции водно-электролитных нарушений
  
• Противодиарейное лечение (лоперамид, дифеноксилат/атропин)
  
• Терапевтическая тактика обычно определяется совместно с гастроэнтерологом
  
• Острый НЯК:
  - при легком течении - имеющие мало побочных эффектов аминосалицилаты (например, мезаламин) или сульфасалазин
  - при среднетяжелом или тяжелом течении - аминосалицилаты + иммунодепрессанты (системные ГКС, азатиоприн, 6-меркаптопурин)
  - при фульминантном течении - внутривенные ГКС + циклоспорин
  
• Острая болезнь Крона:
  - аминосалицилаты, антибиотики (метронидазол или ципрофлоксацин) и иммунодепрессанты
  - инфликсимаб (анти-TNF-α) может оказаться эффективным как для лечения обострений, так и для поддерживающей терапии
  - внутривенное введение циклоспорина - в особо тяжелых случаях
  
• Азатиоприн и 6-меркаптопурин могут использоваться для уменьшения доз и продолжительности курса терапии ГКС
  
• В некоторых случаях НЯК оказывается необходимой колэктомия; при болезни Крона резекция кишечника совершенно бесполезна, так как при удалении пораженного участка ЖКТ заболевание может вспыхнуть вновь в другом его сегменте

Важные замечания

• Госпитализация необходима при тяжелой дегидратации, персистировании рвоты, невозможности амбулаторного лечения или необходимости хирургического вмешательства (например, при наличии перфорации, токсического мегаколона, фистулы или абсцесса)
  
• Осложнения НЯК: мегаколон, перфорация, малигнизация
  
• Осложнения болезни Крона: перфорация, абсцесс, КН, фистула (между петлями кишки или кишкой и желчным или мочевым пузырем, влагалищем), перианальные трещины и абсцессы, синдром мальабсорбции, малигнизация
  
• В 10% случаев имеются симптомы поражения других органов: артрит, узловатая эритема, увеит, иридоциклит, холелитиаз, склерозирующий холангит, панкреатит, ТЭЛА, анемия, остеопороз, нарушения питания