» » Дивертикулярная болезнь кишечника

Дивертикулярная болезнь кишечника

Этиология и патофизиология
  • Дивертикулез: бессимптомные выпячивания слизистой оболочки толстой кишки через ее мышечный слой; наблюдается там, где этот слой прободается (и, следовательно, ослабляется) интрамуральными кровеносными сосудами
  • Дивертикулит: инфицирование и воспаление дивертикулов толстой кишки (наблюдается у 20% пациентов с дивертикулезом)
  • Кровотечение из дивертикула является наиболее частой причиной кровопотери из нижних отделов ЖКТ у лиц старческого возраста
  • Развитие дивертикула обусловлено повышенным давлением внутри кишки (что, в свою очередь, может быть связано с низким содержанием в пище растительной клетчатки и малым количеством кала, требующим для продвижения повышения внутрикишечного давления)
  • Дивертикул может образоваться в любом участке толстой кишки, однако наиболее часто это происходит на уровне сигмовидной кишки
  • Осложнениями дивертикулита являются перфорация, образование фистулы (связывающей толстую кишку с мочевым пузырем, влагалищем или кожей), абсцедирование, кровотечение и развитие сепсиса.

Дивертикул

Дифференциальный диагноз
  • Аппендицит
  • Ангиодисплазия
  • Почечная колика/инфекция мочеполовых путей/пиелонефрит
  • Ишемический колит
  • Мезентериальная ишемия
  • Аневризма брюшного отдела АО
  • Рак толстой кишки
  • Колит
  • Гастроэнтерит
  • Колит, вызванный С. difficile
  • Кишечная непроходимость
  • Синдром раздраженной толстой кишки
  • Воспалительные заболевания тазовых органов
  • Беременность

Симптоматика
  • Дивертикулез, как правило, протекает бессимптомно; иногда наблюдаются чередующиеся понос и запор и/или боль в левой подвздошной области, облегчающаяся после дефекации
  • Кровотечение из дивертикула чаще всего бывает безболевым; при этом можно выявить все типичные признаки кровопотери из нижних отделов ЖКТ
  • Для дивертикулита характерна лихорадка, боль и пальпаторная болезненность в левой подвздошной области
    - там же может выявляться воспалительный инфильтрат
    - признаками перфорации служат перитонеальные симптомы и фебрильная лихорадка

Диагностика
  • Для острого дивертикулита характерна триада признаков: боль в левой подвздошной области, лихорадка и лейкоцитоз
  • КГ брюшной полости с контрастированием кишки обычно позволяет подтвердить диагноз (дает возможность обнаружить воспалительные изменения и спайки в околокишечной жировой клетчатке, утолщение стенки кишки, сами дивертикулы или абсцессы)
  • Обзорный снимок брюшной полости не позволяет достоверно отличить дивертикулит от другой патологии, однако дает возможность выявить симптомы кишечной непроходимости (расширенные петли кишки) или перфорации (свободный газ), если таковые имеются
  • Контрастирование кишки сульфатом бария, безусловно, позволяет обнаружить дивертикулез, однако это исследование противопоказано у пациентов с острым дивертикулитом
  • Ректороманоскопия и колоноскопия у пациентов с острым дивертикулитом также противопоказаны, так как они увеличивают риск перфорации кишки
  • У всех женщин детородного возраста определите уровень ХГТ в моче
  • В анализе мочи могут быть выявлены признаки инфекции мочеполовых путей

Лечение
  • Антибиотики, назначаемые при дивертикулите, должны быть эффективны в отношении кишечных аэробов и анаэробов
    - при отсутствии лихорадки и интоксикации может быть назначена пероральная терапия антибиотиками (10-14-дневный курс амоксициллина с клавулановой кислотой или комбинации ципрофлоксацина с метронидазолом)
    - при наличии системных проявлений болезни, а также у пациентов пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией назначают внутривенную антибиотикотерапию (пенициллины/антипенициллиназные препараты, цефалоспорины III—IV поколения или комбинация ципрофлоксацина с метронидазолом)
    - при жизнеугрожающем течении болезни внутривенно вводят имипенем или комбинацию ампициллин + гентамицин + клиндамицин
  • При формировании абсцесса, фистулы или продолжающемся кровотечении показано хирургическое вмешательство
  • Наркотические анальгетики - по показаниям при наличии боли
  • При подозрении на кровотечение из дивертикула - стабилизируйте состояние пациента, исключите кровотечение из верхних отделов ЖКТ (назогастральный зонд), установите источник кровотечения (колоноскопия, ангиография или радионуклидное исследование с мечеными эритроцитами) и далее проводите соответствующее лечение

Важные замечания
  • Ранняя выписка - при отсутствии интоксикации, перитонита, серьезных жалоб и сопутствующих заболеваний и при возможности наблюдения и способности адекватного поглощения жидкости
  • В противном случае (и при наличии системных проявлений болезни) – госпитализация
  • При подозрении на перфорацию или абсцедирование - консультация хирурга
  • После купирования «острых» симптомов все пациенты нуждаются в динамическом наблюдении с помощью рентгеноконтрастных методов или колоноскопии
  • Дивертикулит часто рецидивирует; поэтому после второго обострения болезни показана колэктомия (у молодых пациентов - после первого эпизода дивертикулита)
  • Для профилактики назначайте питание с высоким содержанием растительной клетчатки и препараты, увеличивающие объем стул (псилиум)

 

KindMed.Ru
Добрая медицина