Дивертикулярная болезнь кишечника
Этиология и патофизиология
- Дивертикулез: бессимптомные выпячивания слизистой оболочки толстой кишки через ее мышечный слой; наблюдается там, где этот слой прободается (и, следовательно, ослабляется) интрамуральными кровеносными сосудами
- Дивертикулит: инфицирование и воспаление дивертикулов толстой кишки (наблюдается у 20% пациентов с дивертикулезом)
- Кровотечение из дивертикула является наиболее частой причиной кровопотери из нижних отделов ЖКТ у лиц старческого возраста
- Развитие дивертикула обусловлено повышенным давлением внутри кишки (что, в свою очередь, может быть связано с низким содержанием в пище растительной клетчатки и малым количеством кала, требующим для продвижения повышения внутрикишечного давления)
- Дивертикул может образоваться в любом участке толстой кишки, однако наиболее часто это происходит на уровне сигмовидной кишки
- Осложнениями дивертикулита являются перфорация, образование фистулы (связывающей толстую кишку с мочевым пузырем, влагалищем или кожей), абсцедирование, кровотечение и развитие сепсиса.
Дифференциальный диагноз
- Аппендицит
- Ангиодисплазия
- Почечная колика/инфекция мочеполовых путей/пиелонефрит
- Ишемический колит
- Мезентериальная ишемия
- Аневризма брюшного отдела АО
- Рак толстой кишки
- Колит
- Гастроэнтерит
- Колит, вызванный С. difficile
- Кишечная непроходимость
- Синдром раздраженной толстой кишки
- Воспалительные заболевания тазовых органов
- Беременность
Симптоматика
- Дивертикулез, как правило, протекает бессимптомно; иногда наблюдаются чередующиеся понос и запор и/или боль в левой подвздошной области, облегчающаяся после дефекации
- Кровотечение из дивертикула чаще всего бывает безболевым; при этом можно выявить все типичные признаки кровопотери из нижних отделов ЖКТ
- Для дивертикулита характерна лихорадка, боль и пальпаторная болезненность в левой подвздошной области
- там же может выявляться воспалительный инфильтрат
- признаками перфорации служат перитонеальные симптомы и фебрильная лихорадка
Диагностика
- Для острого дивертикулита характерна триада признаков: боль в левой подвздошной области, лихорадка и лейкоцитоз
- КГ брюшной полости с контрастированием кишки обычно позволяет подтвердить диагноз (дает возможность обнаружить воспалительные изменения и спайки в околокишечной жировой клетчатке, утолщение стенки кишки, сами дивертикулы или абсцессы)
- Обзорный снимок брюшной полости не позволяет достоверно отличить дивертикулит от другой патологии, однако дает возможность выявить симптомы кишечной непроходимости (расширенные петли кишки) или перфорации (свободный газ), если таковые имеются
- Контрастирование кишки сульфатом бария, безусловно, позволяет обнаружить дивертикулез, однако это исследование противопоказано у пациентов с острым дивертикулитом
- Ректороманоскопия и колоноскопия у пациентов с острым дивертикулитом также противопоказаны, так как они увеличивают риск перфорации кишки
- У всех женщин детородного возраста определите уровень ХГТ в моче
- В анализе мочи могут быть выявлены признаки инфекции мочеполовых путей
Лечение
- Антибиотики, назначаемые при дивертикулите, должны быть эффективны в отношении кишечных аэробов и анаэробов
- при отсутствии лихорадки и интоксикации может быть назначена пероральная терапия антибиотиками (10-14-дневный курс амоксициллина с клавулановой кислотой или комбинации ципрофлоксацина с метронидазолом)
- при наличии системных проявлений болезни, а также у пациентов пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией назначают внутривенную антибиотикотерапию (пенициллины/антипенициллиназные препараты, цефалоспорины III—IV поколения или комбинация ципрофлоксацина с метронидазолом)
- при жизнеугрожающем течении болезни внутривенно вводят имипенем или комбинацию ампициллин + гентамицин + клиндамицин
- При формировании абсцесса, фистулы или продолжающемся кровотечении показано хирургическое вмешательство
- Наркотические анальгетики - по показаниям при наличии боли
- При подозрении на кровотечение из дивертикула - стабилизируйте состояние пациента, исключите кровотечение из верхних отделов ЖКТ (назогастральный зонд), установите источник кровотечения (колоноскопия, ангиография или радионуклидное исследование с мечеными эритроцитами) и далее проводите соответствующее лечение
Важные замечания
- Ранняя выписка - при отсутствии интоксикации, перитонита, серьезных жалоб и сопутствующих заболеваний и при возможности наблюдения и способности адекватного поглощения жидкости
- В противном случае (и при наличии системных проявлений болезни) – госпитализация
- При подозрении на перфорацию или абсцедирование - консультация хирурга
- После купирования «острых» симптомов все пациенты нуждаются в динамическом наблюдении с помощью рентгеноконтрастных методов или колоноскопии
- Дивертикулит часто рецидивирует; поэтому после второго обострения болезни показана колэктомия (у молодых пациентов - после первого эпизода дивертикулита)
- Для профилактики назначайте питание с высоким содержанием растительной клетчатки и препараты, увеличивающие объем стул (псилиум)