KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Острая диарея длится менее 4 нед., хроническая - более этого срока
  
• Может быть обусловлена повышенной секрецией или пониженной реабсорбцией воды в кишечнике, а также высокой осмолярностью кишечного содержимого или нарушением моторики кишечника
  
• Гастроэнтерит: воспаление кишечника, приводящее к диарее и рвоте
  
• Дизентерия: инвазивная диарея, обусловленная инвазией Campylobacter, Salmonella, Shigella, энтерогеморрагической E. coli (O157: Н7), Yersinia, С. difficile, Vibrio parahemolyticus, характеризующаяся появлением разжиженного стула, содержащего кровь и слизь
  
• Инвазивная диарея может сопровождаться тяжелыми системными проявлениями
  
• Невоспалительная/неинвазивная диарея: связана с поверхностной внугрислизистой инвазией вирусов (например, Норуолк, ротавирус) или попаданием бактериальных токсинов («диарея путешественников», обусловленная энтеротоксигенной Е. coli или отравлением пищевыми продуктами, содержащими В. cereus, S. aureus, E. coli, Cl. perfringens, Vibrio choleras)
  
• Инфекция Giardia

Дифференциальная диагноз

• ВИЧ-инфекция
  
• Синдром мальабсорбции
  
• Ишемическая болезнь кишечника
  
• Надпочечниковая недостаточность
  
• Гипертиреоз
  
• Васкулит
  
• Воспалительные заболевания толстой кишки
  
• Опухоль кишечника
  
• Синдром раздраженной толстой кишки
  
• Аппендицит
  
• Прием лекарственных препаратов (например, лаксативов, антибиотиков, антихолинергических средств, противоопухолевых препаратов)

Симптоматика

• Частый разжиженный стул
  
• Рвота, тошнота и схваткообразные боли в животе
  
• Вирусные заболевания часто носят эпидемический характер и проявляются неинвазивной (секреторной) диареей, тошнотой и рвотой
  
• При неинвазивной диарее, обусловленной токсинами, помимо нее наблюдаются схваткообразные боли в животе при минимально выраженных других симптомах
  
• Инвазивная диарея характеризуется наличием лихорадки, тенезмов и пальпаторной болезненности живота
  
• Гиардиоз - хроническое заболевание, характеризующееся зловонным стулом и метеоризмом
  
• У пациента могут выявляться признаки дегидратации (ортостатическая гипотония, тахикардия)

Диагностика

• Как инвазивная, так и неинвазивная диарея может быть обусловлена приемом недоброкачественной пищи
  
• Тщательный расспрос должен включать сбор «анамнеза путешествий», нахождения в лесистой местности (гиардиоз), выяснение иммунного статуса, контактов с другими больными
  
• Лейкоцитоз в фекальных массах указывает на инвазивную бактериальную диарею или воспаление слизистой оболочки кишки (воспалительные заболевания толстой кишки)
  
• Острая неинвазивная диарея обычно не требует дальнейшего обследования, за исключением случаев у лиц с интоксикацией или нарушенным иммунитетом, детей, а также диареи, длящейся более 3 сут.
  
• Исследование стула на наличие яиц глистов (Giardia, Cryptosporidium) должно быть выполнено у пациентов групп риска при пролонгированной диарее
  
• Посев стула может выявить рост Salmonella, Shigella или Campylobacter
  
• При наличии обоснованных подозрений (например, при недавнем применении антибиотиков) исследуйте наличие в кале токсина С. difficile
  
• Осмолярность каловых масс повышена при осмотической диарее и мальабсорбции; при инфекционной/секреторной диарее осмолярность понижена

Лечение

• Лечение, в целом, симптоматическое, поддерживающее
  
• Восполнение потери жидкости: при возможности - per os, при необходимости - внутривенно (физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом)
  
• Средства, угнетающие моторику, включают опиаты (например, лоперамид) и ингибиторы парасимпатической системы (например, дифеноксилат + атропин); предположения о том, что эти препараты могут замедлить выведение патогенных микроорганизмов и их токсинов, в последних исследованиях своего подтверждения не получили
  
• Антибиотикотерапия обычно назначается в случаях тяжелой или инвазивной диареи
  - у пациентов с тяжелой диареей и/или наличием крови в стуле, лихорадкой или лейкоцитозом в каловых массах большинство специалистов рекомендуют начинать эмпирическую терапию фторхинолонами или комбинацией триметоприма и сульфометоксазола (это уменьшает продол-жительность болезни)
  - при подозрении на наличие Giardia или С. difficile - эмпирическая терапия метронидазолом
  - антибактериальная терапия не увеличивает риск гемолитико-уремического синдрома у детей с инфекцией Е. coli 0157
  - доказательств того, что антибиотики вызывают увеличение риска носительства сальмонеллезной инфекции не получено

Важные замечания

• При нестабильности гемодинамики, тяжелой интоксикации или невозможности/неспособности питья требуется госпитализация
  
• Гемодинамически стабильные пациенты, способные самостоятельно восполнить потери жидкости, могут быть выписаны
  
• Посоветуйте пациенту проводить регидратацию до полного исчезновения симптомов с помощью жидкостей с высоким содержанием глюкозы, без кофеина и лактозы; сорбитол и сырые фрукты также противопоказаны
  
• Осложнениями являются гемолитико-уремический синдром (у детей с инфекцией Е. coli 0157) и мезаденит (Yersinia)
  
• При наличии крови в стуле и отсутствии лихорадки всегда подозревайте инфекцию Е. coli 0157