KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Прямая кишка (выстланная призматическим эпителием) и анус (выстланный плоским эпителием) разграничены гребенчатой линией
  
• Геморроидальные узлы представляют собой варикозно-расширенные пролабирующие участки прямокишечного венозного сплетения с застоем крови, а иногда с тромбозом в них; в зависимости от расположения узлов различают наружный (дистальнее гребенчатой линии) и внутренний геморрой (проксимальнее гребенчатой линии) - при внутреннем геморрое боли обычно не бывает; она возникает при ущемлении или тромбозе геморроидального узла
  
• Анальный криптит: инфицирование складки слизистой оболочки при диарее или затрудненной дефекации
  
• Трещина заднего прохода (наиболее частая причина боли в анальной области): надрыв эпителия анальной области дистальнее гребенчатой линии вследствие затрудненной дефекации или диареи
  
• Фистула (свищ) заднего прохода: ненормальное сообщение между каналом заднего прохода; часто сочетается с абсцессом аноректальной области, НЯК или болезнью Крона
  
• Зуд заднего прохода: может быть обусловлен такими заболеваниями аноректальной зоны, как инфекции, болезни кожи (контактный или атопический дерматит, плоский лишай, псориаз), новообразования. Может быть первичным (идиопатическим)
  
• Абсцесс аноректальной области может располагаться проксимальнее или дистальнее гребенчатой линии
  
  

  Дифференциальный диагноз

  • Геморрой
    
  • Анальный криптит
    
  • Трещина заднего прохода
    
  • Фистула (свищ) заднего прохода
    
  • Рак (заднего прохода, прямой или толстой кишки)
    
  • Проктит вследствие инфекции, передающейся половым путем (герпес, гонорея, хламидиоз, сифилис, ВИЧ-инфекция)
    
  • Инородное тело прямой кишки
    
  • Выпадение прямой кишки
    
  • Зуд заднего прохода
    
  • Болезнь Крона анальной локализации
    
  • Язвенный проктит
    
  • Волосяная киста/абсцесс
  
  

  Симптоматика

  • Общими симптомами являются боль (усиливающаяся при дефекации или присаживании), выделение алой крови из заднего прохода и анальный зуд
    
  • Геморрой: боль и кровотечение
    
  • Трещина заднего прохода: боль в области ануса по задней срединной линии
    
  • Зуд заднего прохода: гиперемия, отечность и экскориации кожи
    
  • Свищ заднего прохода: зловонные выделения
    
  • Абсцесс аноректальной области: постоянная боль, лихорадка и пальпаторная болезненность
    
  • Болезни, передающиеся половым путем: зуд, раздражение, боль, тенезмы, незначительные кровянистые или слизисто-гнойные выделения из заднего прохода
  
  

  Диагностика

  • Физикальное исследование должно включать пальцевое ректальное исследование и аноскопию
    
  • Геморрой: выпадающие внутренние или видимые наружные узлы, которые при ущемлении становятся набухшими и болезненными
    
  • Криптит: болезненные набухшие складки слизистой оболочки проксимальнее гребенчатой линии
    
  • Трещина заднего прохода: болезненность по задней срединной линии, спазм сфинктера и припухлость на дистальном конце трещины
    
  • Фистула (свищ) заднего прохода: канал, связывающий прямую кишку и кожу, зловонные выделения из свища
    
  • Абсцесс аноректальной области: флюктуирующее образование, тип которого зависит от локализации поражения:
    - перианальный абсцесс: поверхностное болезненное образование, расположенное по задней срединной линии в области края анального отверстия (дистальнее гребенчатой линии), без вовлечения прямой кишки
    - ишиоректальный абсцесс: располагается латеральнее прямой кишки в медиальной части ягодицы
    - глубокий абсцесс: болезненное образование при ректальном исследовании (с флюктуацией или без нее)
    
  • Могут наблюдаться признаки заболеваний, передающихся половым путем (например, везикулы, шанкр, бородавки, папилломы)
    
  • При подозрении на инородное тело прямой кишки показано рентгенологическое исследование
  
  

  Лечение

  • Во многих случаях достаточно консервативного лечения
    - препараты, увеличивающие объем стула, слабительные средства и диета с высоким содержанием растительной клетчатки
    - сидячие ванны (3-4 раза в день и после дефекации)
    - местно - анестетики и ГКС
    - соблюдение правил гигиены, особенно после дефекации
    
  • Процессы, начинающиеся проксимальнее гребенчатой линии (т.е. в прямой кишке), обычно требуют хирургического пособия
    
  • Геморрой: в большинстве случаев - консервативная терапия
    - внутренний геморрой: вправление выпавших геморроидальных узлов; хирургическое вмешательство требуется при ущемлении или тромбозе узла
    - тромбированный наружный геморрой: разрез узла и тромбэктомия непосредственно в условиях приемного отделения
    
  • Криптит и трещину заднего прохода лечат консервативно
    
  • Аноректальные абсцессы требуют дренирования
    
  • При заболеваниях, передающихся половым путем, назначают соответствующие антибиотики
    
  • Инородные тела должны быть удалены, при необходимости хирургическим путем
  
  

  Важные замечания

  • Большинство пациентов может быть выписано сразу после оказания первой помощи и инструктирования
    
  • Госпитализация требуется при наличии системных признаков инфекции; о госпитализации следует подумать, если прогнозируется необходимость хирургического вмешательства
    
  • Срочное хирургическое вмешательство необходимо при ущемлении геморроидального узла или абсцессе аноректальной области
    
  • Все пациенты, доставленные с кровотечением из прямой кишки, старше 40 лет или имеющие другие факторы риска онкологических заболеваний, нуждаются в полном исследовании ЖКТ