Аноректальные расстройства
Этиология и патофизиология
- Прямая кишка (выстланная призматическим эпителием) и анус (выстланный плоским эпителием) разграничены гребенчатой линией
- Геморроидальные узлы представляют собой варикозно-расширенные пролабирующие участки прямокишечного венозного сплетения с застоем крови, а иногда с тромбозом в них; в зависимости от расположения узлов различают наружный (дистальнее гребенчатой линии) и внутренний геморрой (проксимальнее гребенчатой линии) - при внутреннем геморрое боли обычно не бывает; она возникает при ущемлении или тромбозе геморроидального узла
- Анальный криптит: инфицирование складки слизистой оболочки при диарее или затрудненной дефекации
- Трещина заднего прохода (наиболее частая причина боли в анальной области): надрыв эпителия анальной области дистальнее гребенчатой линии вследствие затрудненной дефекации или диареи
- Фистула (свищ) заднего прохода: ненормальное сообщение между каналом заднего прохода; часто сочетается с абсцессом аноректальной области, НЯК или болезнью Крона
- Зуд заднего прохода: может быть обусловлен такими заболеваниями аноректальной зоны, как инфекции, болезни кожи (контактный или атопический дерматит, плоский лишай, псориаз), новообразования. Может быть первичным (идиопатическим)
- Абсцесс аноректальной области может располагаться проксимальнее или дистальнее гребенчатой линии

Дифференциальный диагноз
- Геморрой
- Анальный криптит
- Трещина заднего прохода
- Фистула (свищ) заднего прохода
- Рак (заднего прохода, прямой или толстой кишки)
- Проктит вследствие инфекции, передающейся половым путем (герпес, гонорея, хламидиоз, сифилис, ВИЧ-инфекция)
- Инородное тело прямой кишки
- Выпадение прямой кишки
- Зуд заднего прохода
- Болезнь Крона анальной локализации
- Язвенный проктит
- Волосяная киста/абсцесс
Симптоматика
- Общими симптомами являются боль (усиливающаяся при дефекации или присаживании), выделение алой крови из заднего прохода и анальный зуд
- Геморрой: боль и кровотечение
- Трещина заднего прохода: боль в области ануса по задней срединной линии
- Зуд заднего прохода: гиперемия, отечность и экскориации кожи
- Свищ заднего прохода: зловонные выделения
- Абсцесс аноректальной области: постоянная боль, лихорадка и пальпаторная болезненность
- Болезни, передающиеся половым путем: зуд, раздражение, боль, тенезмы, незначительные кровянистые или слизисто-гнойные выделения из заднего прохода
Диагностика
- Физикальное исследование должно включать пальцевое ректальное исследование и аноскопию
- Геморрой: выпадающие внутренние или видимые наружные узлы, которые при ущемлении становятся набухшими и болезненными
- Криптит: болезненные набухшие складки слизистой оболочки проксимальнее гребенчатой линии
- Трещина заднего прохода: болезненность по задней срединной линии, спазм сфинктера и припухлость на дистальном конце трещины
- Фистула (свищ) заднего прохода: канал, связывающий прямую кишку и кожу, зловонные выделения из свища
- Абсцесс аноректальной области: флюктуирующее образование, тип которого зависит от локализации поражения:
- перианальный абсцесс: поверхностное болезненное образование, расположенное по задней срединной линии в области края анального отверстия (дистальнее гребенчатой линии), без вовлечения прямой кишки
- ишиоректальный абсцесс: располагается латеральнее прямой кишки в медиальной части ягодицы
- глубокий абсцесс: болезненное образование при ректальном исследовании (с флюктуацией или без нее)
- Могут наблюдаться признаки заболеваний, передающихся половым путем (например, везикулы, шанкр, бородавки, папилломы)
- При подозрении на инородное тело прямой кишки показано рентгенологическое исследование
Лечение
- Во многих случаях достаточно консервативного лечения
- препараты, увеличивающие объем стула, слабительные средства и диета с высоким содержанием растительной клетчатки
- сидячие ванны (3-4 раза в день и после дефекации)
- местно - анестетики и ГКС
- соблюдение правил гигиены, особенно после дефекации
- Процессы, начинающиеся проксимальнее гребенчатой линии (т.е. в прямой кишке), обычно требуют хирургического пособия
- Геморрой: в большинстве случаев - консервативная терапия
- внутренний геморрой: вправление выпавших геморроидальных узлов; хирургическое вмешательство требуется при ущемлении или тромбозе узла
- тромбированный наружный геморрой: разрез узла и тромбэктомия непосредственно в условиях приемного отделения
- Криптит и трещину заднего прохода лечат консервативно
- Аноректальные абсцессы требуют дренирования
- При заболеваниях, передающихся половым путем, назначают соответствующие антибиотики
- Инородные тела должны быть удалены, при необходимости хирургическим путем
Важные замечания
- Большинство пациентов может быть выписано сразу после оказания первой помощи и инструктирования
- Госпитализация требуется при наличии системных признаков инфекции; о госпитализации следует подумать, если прогнозируется необходимость хирургического вмешательства
- Срочное хирургическое вмешательство необходимо при ущемлении геморроидального узла или абсцессе аноректальной области
- Все пациенты, доставленные с кровотечением из прямой кишки, старше 40 лет или имеющие другие факторы риска онкологических заболеваний, нуждаются в полном исследовании ЖКТ