Этиология и патофизиология
• Острый моноартрит чаще всего наблюдается при остеоартрите, травме сустава и повреждении его мягких тканей, инфекции (септический артрит), отложении кристаллов солей
• Септический артрит наблюдается при бактериальной инфекции
- самой частой причиной острого моноартрита у взрослых в возрасте до 45 лет является диссеминированная гонококковая инфекция
- более деструктивный острый моноартрит вызывается негонококковой флорой (например, S. aureus, стрептококками, грамотрицательными бактериями, а также наблюдается при туберкулезе и болезни Лайма); факторами риска в этих случаях являются СД, систематическое внутривенное введение лекарственных средств, иммунодепрессивное состояние, ревматоидный артрит, протезирование сустава
• Микрокристаллические артриты обусловлены образованием различных кристаллов в полости сустава, что сопровождается его повреждением и развитием реактивного воспаления
- подагра: обусловлена отложением в суставе микрокристаллов мочевой кислоты; острый приступ заболевания часто индуцируется травмой, стрессом, хирургическим вмешательством, интеркуррентным заболеванием, приемом алкоголя, диуретиков и особенностями диеты
- псевдоподагра обусловлена отложением в суставе кристаллов пирофосфата кальция
Дифференциальный диагноз
• Травма сустава
• Остеоартрит
• Септический артрит
• Подагра/псевдоподагра
• Болезнь Лайма
• Гемартроз (например, вследствие травмы или коагулопатии)
• Злокачественное поражение
• Ревматоидный артрит
• Спондилоартропатия
• Системная красная волчанка
• Повреждение мягких тканей сустава (тендовагинит, бурсит)
Симптоматика
• Увеличение кожной температуры, покраснение, отечность и болезненность сустава предполагает наличие его воспаления (артрита)
• При септическом артрите наблюдаются системные проявления (лихорадка, ознобы, недомогание); чаще всего поражаются коленный, бедренный или плечевой суставы
• Диссеминированная гонорея: мигрирующий артрит (коленный, лучезапястный, голеностопный суставы), везикулопостулезные кожные элементы на пальцах, теносиновит, выделения из уретры
• Подагра: чаще всего в процесс вовлекаются I плюснефаланговый сустав (собственно подагра), межпредплюсневые, голеностопный, коленный и лучезапястный суставы; возможна лихорадка; тофусы (очаги отложения кристаллов мочевой кислоты) в мягких тканях
Диагностика
• В большинстве случаев для установления точного диагноза требуется исследование синовиальной жидкости
- лейкоциты >50 000: характерно для инфекционного артрита
- лейкоциты <50 000: характерно для абактериальной или аутоиммунной этиологии артрита
- лейкоциты <2000: характерно для невоспалительного поражения сустава
- результаты мазка, окрашенного по Граму, и посева синовиальной жидкости оказываются положительными только в 75% случаях септического артрита
- при микроскопии можно выявить микрокристаллы уратов (игольчатые, не двоякопреломляющие) - при подагре, или пирофосфата кальция (прутоподобные, двоякопреломляющие) - при псевдоподагре
• Лабораторные исследования помощь в диагностике оказывают редко (лейкоцитоз и увеличение СОЭ в общем анализе крови могут быть обусловлены любым другим воспалением и, в то же время, могут быть нормальными несмотря на наличие инфекции; уровень мочевой кислоты в сыворотке даже при острой атаке подагры может быть не только повышенным, но и нормальным или даже сниженным)
• При подозрении на гонорею - посев из уретры и шейки матки
• Может потребоваться исследование на ВИЧ, сифилис и болезнь Лайма
• РИ сустава может выявить переломы, остеомиелит, опухоль или выпот
- остеоартрит: сужение суставной щели, образование остеофитов
- подагра: округлые участки костной деструкции с нависающим краем
- псевдоподагра: хондрокальциноз
Лечение
• Остеоартрит; ацетаминофен, НПВП и/или анальгетики
• Гемартроз: аспирация содержимого, холод, возвышенное положение сустава, анальгетики; коррекция нарушений коагуляции (при их наличии)
• Наличие септического артрита требует эмпирической внутривенной антибиотикотерапии (эффективной против S. aureus и N. gonorrhoeae)
- нафциллин + цефалоспорин III поколения или ципрофлоксацин
- артрит протезированного сустава: ванкомицин + антибиотик, активный в отношении грамотрицательной флоры (например, гентамицин, ципрофлоксацин или цефипим)
- рациональная антибиотикотерапия - при позитивном посеве
- могут потребоваться артротомия и дренирование сустава (особенно при септическом артрите плечевого или бедренного сустава)
• Микрокристаллические артриты:
- холод, НПВП, колхицин
- в тяжелых случаях или при наличии противопоказаний к НПВП назначают ГКС (как системно, так и внутрисуставно); перед этим, однако, убедитесь в отсутствии внутрисуставной инфекции
- при острой атаке избегайте назначения гипоурикемической терапии (аллопуринол) и мочегонных средств
Важные замечания
• Госпитализация показана пациентам с некупирующейся болью, септическим артритом (для внутривенной антибиотикотерапии) или коагулопатией с гемартрозом
• В остальных случаях пациенты с острым моноартритом могут быть сразу же выписаны для амбулаторного лечения
• Не стоит думать, что любой острый моноартрит, развившийся у больного с хроническим артритом (например, подагрой) в анамнезе, является обострением хронического процесса; при малейшем подозрении всегда следует, прежде всего, исключить септический артрит
• Нераспознавание септического артрита приводит к деструкции сустава и возможному развитию сепсиса с летальным исходом