KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Инфицирование раны спорами анаэробной Clostridium tetani, вызывающей повышение мышечного тонуса и судороги
• Споры обнаруживаются повсеместно в земле и испражнениях животных
• Столбнячный нейротоксин (тетаноспазмин), образуемый микроорганизмами в ране, по аксону ретроградно проникает в ЦНС (короткие нервы поражаются быстрее изза сокращения времени передачи токсина)
• В ЦНС токсин блокирует высвобождение ингибирующих нейротрансмиттеров, вызывая тем самым состояние возбуждения, продуцирующее мышечную ригидность
• В США регистрируется около 40 случаев в год
• После вакцинации образуется иммунитет, правда, для поддержания его требуются бустерные дозы (в США лишь 27% лиц старше 70 лет имеют эффективный уровень защитных антител, но 88% детей в возрасте от 6 до 11 лет обладают достаточным иммунитетом)
• В странах, не имеющих программ вакцинации, заболевание широко распространенно
• Симптомы появляются через 1—14 дней после инфицирования

Симптоматика

• Тризм (повышение тонуса жевательной мышцы) часто является первым симпто-мом
• Мышечная ригидность и судороги
• Дисфагия
• Боль и ригидность мышц шеи, плечево-го пояса и спины
• Ригидность мышц живота
• Опистотонус (выгибание спины изза судорожного сокращения паравертебральных мышц)
• «Сардоническая улыбка» (гримаса, вызванная поражением мышц лица)
• Поражение дыхательной мускулатуры (ларингоспазм, ухудшение вентиляции, цианоз)
• В тяжелых случаях могут появляться признаки вегетативной дисфункции: артериальная гипертензия, тахикардия, аритмии, остановка сердца

Диагностика

• Диагноз ставят на основании клинической картины
• При поддержании специфического иммунитета на должном уровне риск инфекции мал
• Раневые поверхности подлежат культуральному исследованию, хотя даже в подтвержденных случаях заболевания культура С. tetani обычно не изолируется
• В общем анализе крови может отмечаться лейкоцитоз
• Уровень креатинфосфокиназы может быть повышен, что связано с рабдомиолизом, причиной которого, в свою очередь, являются мышечные судороги
• Для исключения гипокальциемии следует провести исследование электролитного состава крови
• Для столбняка не характерно изменение цереброспинальной жидкости, однако проведение люмбальной пункции может потребоваться для исключения других возможных причин
• Для исключения дистонических реакций на прием дифенгидрамина или бензтропина следует определить уровень этих препаратов в крови
• Варианты столбнячных синдромов: локализованный столбняк (слабость и судороги возникают в мышцах, прилегающих к ране, что вызвано местным воздействием токсина на нервные окончания) и неонатальный столбняк (возникает лишь у детей неиммунизированных матерей и характеризуется общими симптомами, ухудшением сосания, судорогами и ригидностью)

Дифференциальный диагноз

• Дистонические лекарственные реакции (фенотиазиды, противорвотные, метоклопрамид)
• Гипокальциемическая тетания
• Ботулизм
• Бешенство
• Менингит
• Энцефалит
• Отравление стрихнином
• Прочие причины тризма (например, зубная инфекция, синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава)

Лечение

• Симптоматическая терапия, в том числе кислородотерапия и инфузионная поддержка
• Для нейтрализации токсина должен быть немедленно введен противо-столбнячный иммуноглобулин человека (анатоксин), правда, он не способен проникать в ЦНС и нейтрализует только токсин, содержащийся в периферических тканях
• Анатоксин должен назначаться всем пациентам
• После введения анатоксина следует провести хирургическую и химическую обработку раны
• Для уничтожения микроорганизмов внутривенно назначают метронидазол, альтернативными препаратами являются эритромицин и пенициллин
• С противосудорожной целью применяют диазепам или лоразепам (могут потребоваться большие дозы этих препаратов), при развитии неконтролируемых судорог приходиться прибегать к терапевтической миоплегии и интубации трахеи
• Коррекция вегетативных нарушений проводится β-блокаторами, клонидином и морфином (перед проведением блокады β-рецепторов следует назначить α-блокаторы, в противном случае стимуляция незаблокированных α-рецепторов может вызвать тяжелую артериальную гипертензию)

Важные замечания

• Пациенты с подозрением на столбняк нуждаются в госпитализации в палату интенсивной терапии
• Летальность при столбняке составляет около 10%, у новорожденных и пожилых людей прогноз хуже
• Прогноз ухудшается также при уменьшении интервала между временем появления симптомов и возникновением судорог
• Необходимость в вентиляционной поддержке может существовать длительное время (недели)
• Длительность заболевания обычно 4-6 нед., мелкие мышечные судороги могут сохраняться месяцами
• Иммунизация (столбнячный анатоксин) проводится всем пациентам каждые 5-10 лет (в качестве бустерной дозы), кроме того, всем лицам с вероятными признаками столбняка (заболевание не обеспечивает иммунитета) и лицам, ранее не получавшим вакцины (серия из 3 инъекций)
• Противостолбнячный иммуноглобулин также назначают пациентам с загрязненными ранами, при невозможности выяснения факта первичной иммунизации