KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Заболевание вызывает спирохета Вorreliа bugdorferi, переносчиками служат клещи
• Инфицирование происходит при укусе клещей семейства Ixodes, клещи паразитируют на белоногих мышах и белохвостых оленях
• Клещи встречаются в 48 американских штатах, чаще всего в северо-восточных
• Ежегодно в США регистрируется более 10 000 случаев болезни, большинство из них возникает поздней весной и летом
• Локальная инфекция (1-я стадия) поражает только кожу, длительность ее несколько недель
• Диссеминация инфекции (2-я стадия) происходит гематогенным путем, при этом поражаются кожа, ЦНС, периферические нервы, миокард, проводящая система сердца и/или мышцы и суставы; cимптоматика сохраняется от нескольких недель до нескольких месяцев, нередко наблюдаются колебания интенсивности симптомов и смена их локализации
• Персистенция инфекции (3-я стадия) развивается через несколько месяцев или лет и приводит к развитию артритов, хронической энцефалопатии или акродерматита; симптомы могут сохраняться длительное время (годы)
• Большинство пациентов не могут припомнить факт укуса клеща

Симптоматика

• 1-я стадия (мигрирующая эритема): первичная красная папула расширяется и формирует кольцевидный элемент с просветом в центре
• 2-я стадия: вторичные кольцевидные кожные элементы, летучие суставные и мышечные боли, головная боль, аденопатия, некоторая ригидность мышц шеи, общие симптомы (например, лихорадка, ознобы, слабость, недомогание), неврологические симптомы (менингит, энцефалит, невриты внутричерепных нервов, периферические нейропатии), сердечные симптомы (неустойчивая атриовентрикулярная блокада, перикардит, миокардит)
• 3-я стадия: хронический интермиттирующий артрит, подострая энцефалопатия, полинейропатия, акродерматит

Диагностика

• На основании клинических данных и анамнеза пациентов выделяют в группу риска
• пациентам с большой предтестовой вероятностью лаймской болезни назначается доброкачественная терапия
• при средней предтестовой вероятности назначаются EUSAтест и иммуноблотинг (Western blot)
• при малой предтестовой вероятности проведение тестов не показано
• Серологические тесты включают определение IgM и IgG антиборрелиозных антител
• в течение нескольких недель после инфицирования тесты могут быть негативными, однако, в конечном счете, у большинства пациентов появляется титр антител
• титры остаются положительными в течение длительного времени после перенесенной инфекции
• рекомендуется двухшаговый диагностический подход (подобный тому, кото-рого придерживаются при проведении тестов на ВИЧ): сначала проводится скрининг пациентов при помощи EUSAтеста, положительные результаты ко-торого затем подтверждаются или ставятся под сомнение иммуноблотингом
• Получение культуры В. bugdorferi трудоемко и культуральное исследование назначают редко

Дифференциальный диагноз

• Различные вирусные инфекции
• Флегмона
• Укусы членистоногих
• Синдром хронической усталости
• Фибромиалгия
• Паралич
• Белла
• Бактериальный менингит
• Вирусный энцефалит
• Вирусный миокардит
• Артриты (например, при СКВ, ревматоидном артрите)

Лечение

• Пациентам с кожными проявлениями, поражениями суставов или атрио-вентрикулярной блокадой I или II степени достаточно назначить пероральную антибактериальную терапию
• пероральными антибиотиками выбора являются доксициклин (предпо-чтительно), амоксициллин, цефуроксим или эритромицин
• Показания для внутривенной антибиотикотерапии возникают, как правило, при атривентрикулярной блокаде III степени и поражении ЦНС
• внутривенными антибиотиками выбора являются цефтриаксон, цефотаксим и пенициллин
• Длительность терапии обычно составляет 30 дней, пациенты с поражением проводящей системы сердца должны получать терапию до снижения степени блокады сердца
• Системную глюкокортикоидную терапию иногда назначают пациентам,У которых антибиотикотерапия не позволяет добиться быстрого разрешения атриовентрикулярной блокады высокой степени
• Существует вакцина против лаймской болезни, эффективность которой составляет 50-75%; вакцинация целесообразна лицам групп высокого риска, проживающим в эндемических очагах; для поддержания достаточного титра антител может потребоваться ежегодное введение бустерных доз вакцины

Важные замечания

• Пациенты, нуждающиеся только в пероральной терапии, подлежат выписке из стационара
• Госпитализация требуется для проведения внутривенной антибиотикотерапии при наличии неврологической симптоматики и блокады сердца высоких степеней
• Пациенты с высокой степенью блокады сердца нуждаются в мониторинге сердечной деятельности, и их госпитализируют в палаты, имеющие необходимые для этого условия
• При отсутствии лечения 2-я стадия развивается у 10% больных, а 3-я у 60%
• Адекватная антибиотикотерапия значительно снижает вероятность развития 2-й и 3-й стадий заболевания
• Рецидив заболевания может наступать даже при проведении адекватной терапии