Повреждения, связанные с морской флорой и фауной
Этиология и патофизиология
- Морские хищники (акулы, барракуды, мурены, гигантские окуни и др.) могут наносить тяжелые, угрожающие жизни раны
- Оседлая морская фауна и такие ее представители, как кораллы, моллюски, крабы и прочие беспозвоночные панцирные животные, могут причинять вред в случае случайного контакта с ними
- Кишечнополостные животные имеют специальные стрекательные клетки (нематоцисты), которые содержат яд, обладающий прямым токсическим действием и способный вызвать анафилактическую реакцию
- Иглокожие животные имеют острые ядовитые шипы, которые могут обламываться и задерживаться в ране
- Также к ядовитым морским животным относят некоторых губок (их шипы вызывает контактный дерматит), морских змей (вырабатывают нейротоксический яд), конических моллюсков (нейротоксический яд), скатов, шипастых рыб (рыба-скорпион и рыба-камень вырабатывают яд, по силе равный яду кобры) и осьминогов
- Может возникать местно суперинфекция морскими патогенными микроорганизмами (различные виды вибрионов, стрептококков, стафилококков, грамотрицательные бактерии, Mycobacteria marionum, В. fragilis, С. perfringens, £ rhusopathiae)
Дифференциальный диагноз
- Укусы акул
- Кишечнополостные (сифонофора португальский кораблик, морские осы, огненные кораллы, морская крапива, морские анемоны, истинные кораллы)
- Иглокожие (морская звезда, морские ежи, морские огурцы)
- Скаты
- Шипастые рыбы (крылатка, рыба - скорпион, рыба-камень, полосатая зубатка, рыба-жаба)
- Сыпь купальщика
- Гранулема пловцов
- Болезнь «рыбных торговцев»
Симптоматика
- Укусы хищников: большие неровные раны с нарушением целостности подлежащих анатомических структур
- Фауна: поверхностные царапины
- Кишечнополостные: зуд, боль, эритема, высыпания на приподнятом основании, которые могут образовывать пересекающиеся между собой линии или превращаться в волдыри
- Иглокожие: очень болезненные колотые раны с иритативным дерматитом окружающей кожи, локальные мышечные боли, возможна задержка инородного тела в ране
- Шипастые рыбы: сильная боль в месте укуса, локальная эритема
- Губки: локальный контактный дерматит, который может сменяться десквамацией
- Морские змеи: отметины от клыков, системные проявления действия яда и явления паралича
Диагностика
- При сборе анамнеза следует в первую очередь остановить внимание на географическом расположении места происшествия, виде напавшего животного и длительности промежутка времени, прошедшего с момента столкновения с животным
- При подозрении на контакт с иглокожими животными, шипастыми рыбами или морскими змеями следует учесть возможность ретенции в ране инородных тел, для исключения чего проводят рентгенографию
- При наличии системных проявлений действия яда проводят OAK, ОАМ, определяют ПТВ/ЧТВ, печеночные ферменты
- Проявлениями системного действия яда морских животных, в частности ки-шечнополостных (сифонофора португальский кораблик, морская оса), иглокожих, шипастых рыб или морских змей, могут быть слабость, тошнота/рвота, диарея, головокружение, повышенная потливость, обмороки, артериальная гипотензия, анафилактические реакции, бронхоспазм, остановка дыхания и смерть
Лечение
- Комплекс общих мероприятий при укусах морских животных включает обильное промывание раны и удаление инородных тел, адекватное обезболивание, профилактику столбняка и эмпирическую антибиотикотерапию (цефалоспорины III поколения или фторхинолоны)
- Кишечнополостные
- рана промывается большим количеством гипертонического солевого Раствора (применение гипотонического раствора может индуцировать выброс яда нематоцистами)
- Для инактивации нематоцист рану можно обработать 5% уксусной кислотой (пищевой уксус), изопропиловым спиртом, оливковым маслом, папаином или мочой
- после инактивации нематоцист их следует удалить, для чего на кожу наносится мука, тальк или пищевая сода, после чего область поражения обривается станком
- существует противоядие от яда морских ос («медуз-коробочек»)
- Иглокожие животные и шипастые рыбы: погружение пораженной конечности в горячую воду уменьшает выраженность симптомов; рана промывается и осматривается на предмет шипов и иных инородных предметов
- Морские змеи: следует назначить противоядие от яда морских или ямкоголовых змей
- При системном действии яда может потребоваться инфузионная терапия, применение вазопрессорных препаратов или интубация трахеи
Важные замечания
- Пациенты могут быть выписаны при отсутствии симптомов системного действия яда, после получения ими инструкций по поводу ухода за раной и при условии последующего контрольного осмотра
- При наличии незначительных соматических жалоб, пациентов наблюдают в течение 8 ч, а затем также выписывают
- Госпитализации подлежат пострадавшие с нестабильностью витальных показателей; с тяжелой соматической симптоматикой, а также с умеренно тяжелой симптоматикой, не разрешающейся со временем; при серьезной сопутствующей патологии; или нуждающиеся в специфической терапии (противоядие)
- При колотом характере ран накладываются отсроченные швы, контрольный осмотр про-водится в ближайшее время
- При поражении морскими осами Индийского или Тихого океанов отмечается высокая смертность (достигает 20%), причинами которой являются развивающиеся артериальная гипотензия и паралич