KindMed.Ru

Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия – один из основных компонентов лечения ГВЗМП. Для получения ожидаемого терапевтического эффекта от использования антибиотиков необходимо учитывать несколько факторов:

1. предполагаемый возбудитель;
2. степень тяжести воспалительного процесса;
3. особенности фармакодинамики и фармакокинетики препарата;
4. особенности организма больной (возраст, состояние иммунитета, функции печени и почек, аллергологический анамнез).

При назначении рациональной антимикробной терапии ГВЗПМ перед лечащим врачом стоят следующие задачи: 1) выбор антибиотика; 2) подбор адекватной дозы, режима и пути введения; 3) определение длительности антибиотикотерапии.

В практической деятельности до получения результатов антибиотикограммы возбудитель точно не известен, поэтому терапия назначается эмпирически. Соответственно активность антибиотика должна перекрывать весь спектр предполагаемых возбудителей. Единственными информативными материалами считаются культуры перитонеального экссудата или содержимого полости абсцесса, полученные интраоперационно; однако, появляющаяся информация о различном взаимодействии антибиотиков и микроорганизмов in vivo и in vitro ставит под сомнение результаты такого исследования.

В настоящее время чаще идентифицируется микст-инфекция. В ассоциации как правило входят 2-3 микроба с различными тинкториальными свойствами. Примерно в половине наблюдений идентифицируется аэробно-анаэробная флора. Из анаэробов наиболее часто встречаются пептококки, пептострептококки, из аэробов - стафилококки, стрептококки, синегнойная и кишечная палочки. Известно, что возбудители инфекций, передающихся половым путем (гонококки, хламидии), повреждающие интактный эндосальпинкс, облегчают условия внедрения менее вирулентных анаэробов.

Дополнительные сложности при подборе антибиотика создает наличие в микробной ассоциации измененных в результате антибиотикотерапии штаммов, производящих фермент бета-лактамазу. Этой способностью могут обладать бактероиды (B. fragilis, B. disiens, B. bivius), Neisseria gonorrhea, Staph. aureus, Enterobacteriaceae.

Исходя из изложенных фактов, целесообразно при лечении ГВЗПМ назначать комбинацию антибиотиков для расширения антибактериального спектра. Выбранные антибиотики должны действовать на систему бета-лактамаз и включать в свой спектр анаэробные бактерии. По возможности выбираются наименее токсичные препараты, так как при комбинированном лечении токсическое воздействие может увеличиваться.

Доза препарата должна быть достаточной для обеспечения антибактериального эффекта, но концентрация препарата в плазме должна быть ниже токсической для человека. Таким образом оправдана целесообразность использования субмаксимальных доз антибактериальных средств в лечении ГВЗПМ.

При ГВЗПМ антибиотики должны вводитьсяпарентерально, так как при этом более предсказуема концентрация препарата в плазме, причем терапевтическая концентрация достигается быстрее. Длительность терапии должна быть не менее 7-10 дней.

При неосложненных ГВЗПМ наиболее эффективными являются комбинации цефалоспоринов 3-го поколения, действующими на бета-лактамазные штаммы, грам-положительные и грам-отрицательные бактерии, некоторых анаэробов с тетрациклинами, действующими на хламидии.

Для больных с осложненными ГВЗПМ препаратами выбора являются комбинации клиндамицина, гентамицина и доксициклина, клиндамицина и азтреонама. Также достаточно эффективны следующие комбинации антибиотиков:

1. метрогил + цефуроксим,
2. гентамицин + цефуроксим,
3. доксициклин + цефуроксим,
4. цефуроксим + доксициклин,
5. цефуроксим + гентамицин + метрогил,
6. клиндамицин + гентамицин,
7. фортум + доксициклин,
8. цефотетан + доксициклин
9. клафоран + метрогил.

Возможны другие комбинации препаратов при учете основных положений рациональной антибиотикотерапии.

Инфузионно-трансфузионная терапия

Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) назначается с целью коррекции нарушений гомеостаза и управления функциями организма путем направленного изменения свойств, состава и обьема циркулирующей крови. Это достигается внутрисосудистым введением трансфузионных средств (крови, ее компонентов и препаратов, кровезаменителей), трансфузиологическими операциями экстракорпоральной гемокоррекции (эфферентной терапии).

Показаниями к ИТТ при ГВЗПМ являются следующие:

1. интоксикация (эндогенная);
2. нарушения реологических свойств (повышение вязкости) крови и микроциркуляции;
3. дегидратация (чаще всего гипертоническая или изотоническая, реже гипотоническая);
4. нарушения белкового обмена (гипопротеинемия и диспротеинемия);
5. нарушения электролитного состава крови и кислотно-основного состояния (КОС);
6. иммунодефицитное состояние;
7. анемия;
8. операционная кровопотеря (при оперативном лечении ГВЗПМ).

На основании показаний к ИТТ и с учетом имеющейся клинической картины, изменений лабораторных показателей составляется индивидуальная для каждой пациентки программа ИТТ. При выборе трансфузионных средств в программе ИТТ следует иметь в виду, что гемотрансфузионная терапия должна быть компонентной, т.е. включать переливание компонентов и препаратов донорской крови. При дефиците клеток крови переливают эритроцитную массу, тромбоцитную взвесь, лейкоцитную взвесь. При дефиците плазменных белков используют белковые препараты крови (альбумин, протеин) и белковые гидролизаты (аминокровин и др.), а лучше – растворы аминокислот (полиамин). Лишь при их отсутствии допустимо с этой целью переливание плазмы, которая также показана для устранения дефицита плазменных прокоагулянтов (при кровотечениях) и первичных физиологических антикоагулянтов (антитромбина III и др.) при тромбофилии. При недостаточности гуморального иммунитета используют препараты донорских иммуноглобулинов. Обычно программа ИТТ включает в основном кровезаменители гемодинамического действия (растворы декстрана, оксиэтилкрахмала, желатина) и дезинтоксикационного (растворы поливинилпирролидона и поливинилового спирта) действия, корректоры водно-электролитного обмена (растворы электролитов и глюкозы) и КОС (буферные растворы), препараты для парентерального питания (белковые гидролизаты, смеси аминокислот, жировые эмульсии, растворы углеводов и спирты).

При легкой степени интоксикации ИТТ не требуется. Как правило, бывает достаточным увеличение потребления жидкости пациенткой до 2-2,5 л в сутки и полноценное белковое питание.

При интоксикации средней и тяжелой степени необходима интенсивная ИТТ. Количество вводимой жидкости за сутки при сохраненной функции почек составляет 35-40 мл/кг массы тела + 5 мл/кг при повышении температуры тела на каждый градус свыше 37,5 градусов Цельсия. Таким образом, средний обьем ИТТ при средней степени интоксикации достигает 2,5-3 л в сутки. При тяжелой степени интоксикации, развивающейся при осложненном течении ГВЗПМ (сепсисе, перитоните) обьем ИТТ может достигать 4-6 л в сутки. В программу ИТТ включают коллоидные растворы, устраняющие гиповолемию, улучшающие реологические свойства крови и микроциркуляцию (реополиглюкин, полиоксидин, полиоксифумарин, реоглюман, желатиноль, модежель, гелофузин) в дозе 10-20 мл/кг, солевые растворы для коррекции нарушений водно-электролитного обмена (лактасол, 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера, хлосоль, трисоль, квартасоль, квинтасоль, растворы хлорида калия и кальция, растворы глюкозы). Дезинтоксикационный эффект указанных выше кровезаменителей обусловлен в основном гемодилюционным действием, выведением токсинов из тканей и увеличением диуреза. Из коллоидных кровезаменителей наиболее выраженной способностью связывать и транспортировать эндотоксины к органам биотрансформации (печень) и выведения (почки) обладают препараты поливинилпирролидона (гемодез, неогемодез, глюконеодез) и поливинилового спирта (полидез) в дозе не более 5-10 мл/кг. При введениии коллоидных растворов необходимо следовать инструкции по их применению, прилагаемой к препарату, поскольку при инфузии некоторых из них требуется проведение биологической пробы (полиглюкин, желатиноль), только капельное введение (гемодез, неогемодез, глюконеодез), учесть имеющиеся противопоказания и опасности аллергических реакций. Обычно количественное соотношение коллоидных и кристаллолидных растворов в программе ИТТ составляет 1:3.

Сравнительно недавно с целью дезинтоксикации стали использовать растворы гипохлорита натрия (непрямое электрохимическоен окисление крови), который является мощным оксилителем, а также усиливает интенсивность обезвреживания токсинов в печени. Инфузия раствора гипохлорита натрия (0,03-0,06%) осуществляется в крупные периферические или центральные вены в обьеме до 1/6 ОЦК больного в сутки со скоростью 20-40 капель в минуту. При интоксикации средней степени достаточно 1-2 инфузий гипохлорита натрия, а при тяжелой степени – 3-4 и более.

При сохраненной выделительной функции почек и отсутствии признаков почечной недостаточности для усиления дезинтоксикационного эффекта может быть использован инфузионный вариант форсированного диуреза, предложенный В.И.Филином и В.И.Ковальчуком (1973). Он включает три основных этапа:

1. водная нагрузка внутривенным введением 500 мл 3% раствора натрия бикарбоната и 1000-1500 мл раствора Рингера-Локка или 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью 500 мл/час.
2. стимуляция диуреза внутривенным введением 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, затем струйное введение 15% раствора маннитола (1-1,5 мг маннита на кг массы тела), далее еще 10 мл эуфиллина (вместо маннитола можно использовать внутривенное введение 40-60 мг лазикса или фурасемида).
3. компенсация потерь воды и электролитов (внутривенным введением 1000 мл 5% раствора глюкозы с добавлением 20 мл 10% раствора калия хлорида, 50 мл 10% раствора натрия хлорида и 30 мл 10% раствора кальция хлорида); при имеющемся у больной дефиците белка целесообразно введение белковых растворов (5% альбумина, протеина).

При эффективности сеанса форсированного диурезе у больной должно выделиться не менее 3 л мочи (до 300-400 мл/ч).

При недостаточной эффективности проводимой дезинтоксикационой терапии или нарушении функции почек показано применение методов экстракорпоральной гемокоррекции (эфферентной терапии) – гемосорбции, плазмафереза, плазмосорбции, криоплазмосорбции и др., выбор и выполнение которых осуществляется специалистами по эфферентной терапии.

При наличии признаков ацидоза его коррекция осуществляется буферными растворами (3-5% раствором натрия бикарбоната или трисамином). Доза их рассчитывается, исходя из имеющегося дефицита оснований (ВЕ) и массы тела (МТ в кг). В частности, доза 8,4% (одномолярного) раствора бикарбоната натрия равна 0,3 х ВЕ х МТ , скорость инфузии – не более 100 мл за 30 мин. Этот буферный раствор противопоказан при дыхательной недостаточности. Доза трисамина равна ВЕ х МТ. В течение 1 часа вводят не более 2,5-5 мл/кг. Этот препарат противопоказан при почечной недостаточности. При отсутствии аппарата Аструпа ВЕ можно рассчитать с учетом уровня натрия и хлора (ммоль/л) в сыворотке крови по следующей формуле (Я.А.Жизневский,1994): ВЕ = (Натрий - Хлор) - 42. В норме этот показатель равен +/- 2,3. (при избытке оснований ВЕ > + 2,3, при дефиците оснований <-2,3).

Для нормализации белкового обмена необходимо применение белковых препаратов крови – растворов альбумина, протеин (при их отсутствии плазма крови), растворов аминокислот (полиамин, вамин, аминопласмаль, аминосол, аминостерил и др.), а при их отсутствии – белковых гидролизатов. Белковые препараты обеспечивают быстрое устранение дефицита плазменных общего белка и альбуминов, растворы аминокислот и белковые гидролизаты используются при осуществлении неполного и полного парентерального питания. При гипопротеинемии (уровень белка менее 60 г/л) для повышения содержания общего белка на 10 г/л требуется 10-12 мл/кг плазмы донорской крови, а при гипоальбуминемии (уровень альбуминов в сыворотке крови менее 40 г/л) для повышения содержания альбуминов на 10 г/л необходимо вводить 10 мл/кг 5% раствора альбумина или протеина.

При наличии у больной анемии (постгеморрагической, интоксикационной) ее коррекция требуется при снижении уровня гемоглобина ниже 80 г/л, но может потребоваться и при более высоких цифрах гемоглобина при наличии клинических признаков гипоксии (тахикардия, одышка, ортостатический коллапс). Для этой цели используется эритроцитная масса (ЭМ). Переливание ЭМ из расчета1 мл/кг повышает уровень гемоглобина на 3 г/л. Трансфузии ЭМ осуществляют 2-3 раза в неделю до исчезновения признаков гипоксии (обычно при повышении уровня гемоглобина до 100 г/л).

При выполнении оперативных вмешательств по поводу ГВЗПМ необходима ИТТ с целью компенсации потерь воды за счет испарения с поверхности операционной раны и поверхности обнаженных органов брюшной полости из расчета 5 мл/кг в течение каждого часа операции (введение солевых растворов и растворов глюкозы), а также возмещение операционной кровопотери (в обьеме более 10% ОЦК) по принципу гиперволемической гемодилюции(обьем возмещения больше обьема кровопотери в 1,5-2 раза). Кровопотеря до 20% ОЦК возмещается только кровезамещающими растворами ( коллоидными и солевыми - 1:1-2), При кровопотере более 20% ОЦК требуется гемотрансфузия (переливание ЭМ, консервированной донорской крови).

При проведении интенсивной ИТТ необходимо тщательное наблюдение за больным по показателям АД, ЦВД, осмолярности плазмы крови, уровню основных электролитов (натрия и калия), содержанию сывороточного белка, величине почасового диурезу (должен быть не менее 1 мл/кг), клиническим признакам дегидратации и гипергидратации.