KindMed.Ru

Критерии для выполнения органосберегающих опраций при ГВЗПМ.

По нашим данным благоприятными факторами для выполнения органосохраняющих операций при гнойно-воспалительных заболеваниях матки и придатков являются:

1. Отсутствие деструктивных изменений матки и ее придатков, определяемых интраоперационно (или при диагностической лапароскопии).
2. Отсутствие признаков генерализации гнойного процесса (сепсиса).
3. Отсутствие разлитого гнойного перитонита.
4. Отсутствие полиорганной недостаточности, являющейся следствием разви­тия гнойно-воспалительного процесса.

Использование вышеперечисленных критериев позволяет поставить показания для органосберегающего хирургического лечения.

Наличие следующих факторов, а особенно их сочетание, является показанием для радикального оперативного вмешательства с последующей тщательной санацией и дрени­рованием брюшной полости:

1. Наличие выраженных деструктивных изменений в матке и ее придатках, оп­ределяемых при лапароскопии или лапаротомии.
2. Наличие вторичного гнойного поражения соседних анатомических структур (кишка, забрюшинная и тазовая клетчатка, параметрий и др.).
3. Септическое состояние больной, обусловленное хроническим течением гнойной инфекции, формированием множественных внутрибрюшинных абсцессов.
4. Гнойный перитонит, обусловленный перфорацией тубоовариального абсцес­са.
5. Двусторонние тубоовариальные абсцессы, наличие множественных абсцес­сов в малом тазу, выраженные изменения в параметральной клетчатки.
6. Полиорганная недостаточность, являющаяся исходом процессов происходя­щих в матке и придатках.

Экстрагенитальные поражения при ГВЗПМ

Современное течение ГВЗПМ характеризуется склонностью к генерализации процесса и развитием тяжёлых гнойных форм заболеваний с формированием экстрагенитальных гнойных очагов.

Чёткой классификации экстрагенитальных очагов при ГВЗПМ в данное время не существует, однако условно их можно разделить на процессы протекающие отграниченно в малом тазу на фоне пельвиоперитонита с вовлечением, в силу тесной анатомо-топографической связи, соседних структур: толстой, тонкой кишок, мочевого пузыря, сальника, с развитием параметритов, панцеллюлитов, с вовлечением мочеточников и почек. Так, наиболее характерным для данного варианта развития воспалительного процесса является абсцесс дугласова пространства. Ко второй категории мы относим отдалённые очаги гнойного воспаления: поддиафрагмальный, подпеченочный, межпетельный, париетальный абсцессы. К вторичным осложненям септического процесса, вследствие гематогенной микробной диссеминации, относятся абсцессы паренхимы печени, почек.

Степень вовлечения кишечника в воспалительный процесс крайне вариабельна - от рыхлых спаек до глубоких деструктивных изменений с формированием придатково-кишечных свищей, что находится в прямой зависимости от давности и тяжести основного воспалительного процесса в придатках матки. Кроме того, в воспалительный процесс практически всегда вовлекается сальник, при обширном поражении которого возможно развитие клиники острого панкреатита, что значительно утяжеляет состояние больной.

Абсцесс дугласова пространства.

В клинической картине абсцесса дугласова пространства к общим клиническим признакам ГВЗПМ присоединяются:

• постоянные боли с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, нижние конечности,
• жидкий частый стул с примесью слизи,
• тенезмы;

при вовлечении мочевого пузыря:

• учащённое мочеиспускание,
• боли в конце акта мочеиспускания, приобретающие постепенно постоянный характер,
• «мутный» вид мочи (нарастающая лейкоцитурия и протеинурия).

При диагностике абсцесса дугласова пространства характерным является определение при влагалищном исследовании единого конгломерата органов (поражённые придатки, матка, сальник, петли кишечника), пролабирование абсцесса в задний влагалищный свод и прямую кишку. При ректальном исследовании обнаруживается инфильтрация дугласова пространства и возможная флуктуация .

Эхопризнаками являются :

• определение структуры без чётких контуров с неоднородным гетерогенным содержимым с нетипично «близким» расположением стенки кишки (мочевого пузыря) без чёткой границы,
• пониженная эхогенность клетчаки в зоне поражения,
• жидкость в малом тазу,
• большие размеры абсцесса (более 15,0 см).

Прогноз заболевания зависит от многих факторов, однако при прогрессирующем течении процесса существует опасность прорыва абсцесса в кишечник, мочевой пузырь и, как худший вариант, в свободную брюшную полость, что сопровождается резким ухдшением состояния, появлением признаков разлитого перитонита, возможно развитием инфекционно-токсического шока.

Поддиафрагмальный абсцесс .

Поддиафрагмальными следует считать абсцессы располагающиеся в верхнем этаже брюшной полости, отграниченные сверху, сзади и с боков диафрагмой, снизу - печенью и селезёнкой, селезёночным изгибом ободочной кишки, спереди - передней брюшной стенкой .

Клинически, помимо симптоматики основного заболевания, определяются местные проявления поддиафрагмального абсцесса:

• пальпаторная болезненность в области подреберья, иногда в подложечной области, где определяеются симптомы мышечной защиты,
• одним из ранних симптомов является упорная рвота,
• дыхание на соответствующей стороне грудной клетки несколько отстаёт,
• признак Дюшена (синдром парадоксального дыхания) - втягивание подложечной области на вдохе и выпячивание на выдохе,
• симптом Литтена – втягивание межрёберных промежутков 9, 10, 11 рёбер на стороне поражения,
• симптом Мюсси - болезненность на шее в месте проекции диафрагмального нерва,

Поддиафрагмальный абсцесс визуализируется при УЗИ брюшной полости, однако решающее значение для постановки правильного диагноза имеет рентгенграфия. Рентгенологическими признаками поддиафрагмального абсцесса являются:

• высокое стояние диафрагмы,
• полная неподвижность купола диафрагмы на стороне поражения,
• парадоксальное движение диафрагмы,
• иногда определяется газовый пузырь над уровнем жидкости, горизонтальность которой сохраняется при перемене положения тела.

Осложнения поддиафрагмальных абсцессов чаще всего направлены к грудной полости (плевральная эмпиема, пневмония, бронхиальный свищ, прорыв гноя в перикард, в плевру) и, реже, к брюшной полости (прорыв гноя в свободную брюшную полость, развитие перитонита).

Межкишечные абсцессы .

Это ограниченные, расположенные между петлями кишечника скопления гноя, не являющиеся абсцессами в полном смысле этого слова также как и поддиафрагмальный и дугласов абсцесс .

В отграничении их принимают участие петли и брыжейка тонкой, ободочной и слепой кишок, большой сальник/ париетальная брюшина.

По локализации выделяют (типичные места):

• субгепатальный,
• параколический,
• интерэнтеральный,
• мезоцелиакальный,
• париетальный.

Характерным является то, что эти абсцессы даже тогда, когда они хорошо капсулированы, они всё же часто сообщаются между собой и соседними затёками. Они могут спонтанно резорбироваться, но нередко существует опасность их миграции, а при спонтанном прорыве они представляют угрозу для остальной части свободной брюшной полости .

При рентгенологическом исследовании можно иногда установить локальное затенение, вызванное абсцессом. УЗИ, как правило, оказывается малоинформативным. Наибольшую информативность несут компбютерная томография и ядерно-магнитный резонанс.