Этиология и патофизиология
• Яичниковые кисты: развиваются из несовулировавших фолликулов, которые не подверглись регрессу
- разрыв яичникового фолликула проявляется внезапной болью и может вызывать раздражение брюшины за счет попадания в брюшную полость жидкости или крови
- фолликулярная киста – это небольшая киста (примерно 2 см), которая разрывается во время овуляции (в середине цикла); боль купируется в течение 1-2 дней
- киста желтого тела (геморрагическая) имеет больший диаметр (до 10 см) и разрывается обычно перед менструацией; может вызывать внутрибрюшное кровотечение и, изредка, шок; симптомы напоминают таковые при прерванной внематочной беременности
• Перекрут яичника: перекручивание яичника вокруг его сосудистой ножки, которое приводит к ишемии и инфаркту яичника; вероятность перекрута повышается при наличии объемных новообразований яичника
• Тубоовариальный абсцесс (ТОА): это абсцесс, стенками которого могут быть яичник, маточная труба или широкая связка; часто вызывается анаэробными бактериями и нередко является следствием ВЗОМТ; может приводить к необратимым структурным изменениям гениталий и, соответственно, к бесплодию
Дифференциальный диагноз
• Аппендицит
• Внематочная беременность
• Эндометриоз
• Болезненные овуляции
• ВЗОМТ
• Цервицит
• Эндометрит
• Болезненные менструации
• Фибромиома матки (лейомиома)
• Аденомиоз
• Нефролитиаз
• Инфекция мочевых путей
• Пиелонефрит
• Дивертикулит
Симптоматика
• Тазовая боль или боль в животе
- обычно боль локализуется с одной стороны
- по характеру боль может быть острой, внезапной (перекрут яичника, разрыв кисты) или тупой, с постепенным нарастанием ее интенсивности (растяжение капсулы кисты, ТОА)
- перекрут яичника: внезапно возникающая острая боль, интенсивность которой не согласуется с данными физикального исследования; боль иррадиирует из паховой области в бок
• Выделения из влагалища кровянистого или воспалительного характера
• Тошнота/рвота
• Боль при пальпации прямой кишки из-за скопления жидкости в дугласовом пространстве
• Синкопальные состояния
• При перекруте яичника или ТОА может возникать лихорадка
• При разрыве кист желтого тела или ТОА может развиваться артериальная гипотензия/шок
Диагностика
• Осмотр живота: часто болезненный при пальпации, при перекруте яичника или кровотечении из разорвавшейся кисты желтого тела могут выявляться симптомы раздражения брюшины (ригидность мускулатуры передней брюшной стенки, доскообразный живот, усиление боли при резком прекращении давления на брюшную стенку)
• Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах: при ТОА может определяться истечение гноя из цервикального канала
• Бимануальное исследование: при ТОА, перекруте яичника и некоторых кистах выявляется болезненность при смещении шейки матки; почти при любой патологии яичников может определяться пальпаторное увеличение размеров яичника и болезненность его при пальпации
• Для исключения маточной или внематочной беременности определяют содержание β-ХГЧ в моче
• Для диагностики ИМП проводят ОАМ
• При ТОА или перекруте яичника может определяться лейкоцитоз и повышение СОЭ
• УЗИ позволяет визуализировать свободную жидкость в заднем своде, кисту яичника и ТОА
• Применение ультразвуковой допплерографии при перекруте яичника позволяет обнаружить увеличение размеров яичника и снижение кровотока по яичниковой артерии
• В большинстве случаев перекрута яичника и ТОА диагноз может быть поставлен при помощи КТ брюшной полости/таза, которая, кроме того, позволяет исключить другую патологию (например, нефролитиаз)
• Для постановки окончательного диагноза перекрута яичника или ТОА может потребоваться проведение лапароскопии/лапаротомии
Лечение
• Противошоковые мероприятия включают инфузионную терапию и, при необходимости, гемотрансфузию – шок является показанием для неотложного хирургического вмешательства
• Анальгезия проводится соответственно тяжести состояния больной
• При наличии признаков раздражения брюшины следует проконсультироваться с акушером-гинекологом или хирургом
• Кисты яичников: для аналгезии применяются НПВП и наркотические препараты; при возникновении шока проводится хирургическое лечение
• Перекрут яичника: срочное хирургическое вмешательство
• ТОА: применяются в/в антибактериальные препараты, активные в отношении N. gonorrhoeae, C. trachomatis и анаэробных микроорганизмов
- доксициклин в сочетании либо с цефотетаном или цефокситином, либо с ампициллином/сульбактамом
- фторхинолоны II поколения в сочетании с метронидазолом
- клиндамицин + гентамицин + доксициклин
- показанием для оперативного лечения является появление признаков раздражения брюшины и персистенция абсцесса после проведенного антибактериального лечения
Важные замечания
• Показанием для госпитализации является необходимость уточнения диагноза и невозможность перорального приема препаратов
• Фолликулярные кисты: пациенты выписываются с рекомендацией приема НПВП
• Кисты желтого тела: нередко требуется госпитализация пациенток для наблюдения за гемодинамическими показателями, особенно при наличии анемии и присутствии большого количества крови в малом тазу
• Перекрут яичника: госпитализация необходима для проведения неотложного хирургического вмешательства
• ТОА: целью госпитализации является в/в антибиотикотерапия и консультирование пациенток относительно риска бесплодия (его вероятность приближается к 100%); половые партнеры пациенток должны быть обследованы и пролечены