Кровотечение из половых органов - одна из самых частых жалоб пациентов, обращающихся за помочью к акушеру-гинекологу. Кровянистые выделения из половых путей могут быть связаны с угрозой прерывания беременности (при её наличии), с нарушением менструального цикла женщины, являться симптомом другого заболевания (полип эндометрия, миома матки).
Этиология и патофизиология
- Эстрогены вызывают пролиферацию эндометрия, прогестагены его стабилизируют
- Меноррагия: длительность менструации составляет более 7 дней или объем теряемой во время менструации крови превышает 80 мл
- Метроррагия: маточные кровотечения, возникающие вне менструации
- Менометроррагия: значительные по объему маточные кровотечения, возникающие вне менструации
- Дисфункциональные маточные кровотечения: нерегулярные маточные кровотечения, протекающие на фоне ановуляции, при отсутствии каких-либо органических причин (длительная продукция эстрогенов в отсутствие регулирующего влияния прогестерона со временем приводит к отторжению пролиферированного эндометрия); причинами могут быть синдром поликистозных яичников, ожирение, подростковый возраст, перименопауза, стресс, изнуряющая физическая нагрузка
- Овуляторные кровотечения: патологические кровотечения, возникающие при нормальных (овуляторных) менструальных циклах (например, анатомические дефекты, злокачественные заболевания, фибромиома матки, прием КОК, экндометриоз)
Дифференциальный диагноз
- Нормальная менструация
- Беременность
- Ановуляция
- Инфекционные заболевания
- Эндометриоз/аденомиоз
- На фоне приема некоторых лекарственных препаратов (КОК)
- Атрофический вагинит
- Фибромиома матки
- Злокачественные заболевания (шейки матки, тела матки)
- Коагулопатические кровотечения
- Эндокринные нарушения
- Травма/сексуальное насилие
- Инородное тело
Симптоматика
- Нерегулярность кровотечений позволяет предположить их ановуляторный или перименопаузальный характер
- Боль в малом тазу может быть признаком эндометриоза, фибромиомы матки, травмы или инфекционного заболевания (ВЗОМТ)
- Кроме того, признаками инфекции являются лихорадка, патологические выделения из влагалища, тошнота и рвота
- Наличие ожирения и гирсутизма позволяет заподозрить синдром поликистозных яичников
- Диспареуния указывает на эндометриоз или инфекцию
- Частые кровотечения другой локализации и склонность к диапедезным кровоизлияниям указывают на возможное нарушение свертывания крови
- Увеличение размеров матки или придатков и болезненность их при пальпации обнаруживается при фибромиоме матки
- Пальпируемые узелки небольшого размера являются признаком эндометриоза
Диагностика
- Для исключения беременности определяют содержание β-ХГЧ в крови или моче
- При среднетяжелой и тяжелой кровопотере производят ОАК и определение группы крови и резус-фактора
- ПТВ/ЧТВ определяют у пациенток, имеющих кровотечения иной локализации, у женщин, часто получавших антикоагуляционную терапию, а также при устойчиво массивной менструальной кровопотере (подозрительно в плане болезни Виллебранда)
- Для дифференцировки кровотечений из наружных и внутренних половых путей проводят осмотр при помощи зеркал; данное исследование также позволяет обнаружить опухоли шейки матки или влагалища, полипы, кондиломы, разрывы, экхимозы или инородные тела
- Для выявления гонококковой, хламидийной инфекции или трихомониаза проводят бактериологические исследования влагалищных выделений
- Ультразвуковое исследование, проводимое в условиях ОНП, позволяет диагностировать внутриматочную или внематочную беременность; для выявления увеличения размеров матки, фибромиомы матки, сгустков крови в полости матки, увеличения размеров придатков или утолщения эндометрия необходимо проведение специализированного гинекологического ультразвукового исследования малого таза
- В проведении КТ и МРИ обычно необходимости нет
Лечение
- Нестабильность гемодинамических показателей пациентки требует немедленного проведения адекватной инфузионной терапии и переливания препаратов крови; при непрекращающемся кровотечении может потребоваться проведение выскабливания полости матки (с расширением цервикального канала) или гистерэктомии
- Пациенткам со стабильной гемодинамикой назначается гормональная терапия, целью которой является стабилизация эндометрия - интенсивное кровотечение: назначают в/в или перорально чистые эстрогены до прекращения кровотечения, после чего добавляется прогестерон - кровотечение средней интенсивности: назначаются оральные контрацептивы (в сравнении с чистыми эстрогенами, применение комбинированных эстроген-гестагенных препаратов дает более медленный эффект) - незначительное кровотечение: для стабилизации незрелого эндометрия назначается прогестерон на 10 дней - после стабилизации эндометрия и прекращения кровотечения гормоны постепенно отменяют, после чего возникает кровотечение отмены, имитирующее нормальную менструацию
- При повторных кровотечениях назначаются длительная терапия, которая может включать прием КОК, НПВП (уменьшают маточный кровоток), кломифена или даназола
Важные замечания
- Госпитализации подлежат пациентки с нестабильностью гемодинамических показателей или массивным кровотечением
- В большинстве случаев кровотечения из наружных половых органов требуется повторный осмотр акушера-гинеколога
- Прием чистых эстрогенов повышает риск возникновения гиперплазии эндометрия и рака эндометрия – данные состояния следует исключать у всех женщин постменопаузального периода, страдающих маточными кровотечениями.