Этиология и патофизиология
• Вагинит: воспаление вульвы и влагалища
- бактериальный вагиноз (БВ) является самой частой причиной вагинита; развивается в результате инфицирования Gardnerella vaginalis; является фактором высокого риска преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод и эндометрита
- Candida vaginalis: является второй по частоте причиной вагинита; вызывается дрожжевыми грибками, чаще всего Candida albicans
- трихомониаз: сексуально-трансмиссивное заболевание, вызываемое простейшим Т. vaginalis; может предрасполагать к преждевременным родам и преждевременному излитию околоплодных вод
- атрофический вагинит: атрофия слизистой оболочки влагалища, вызванная недостатком продукции эстрогенов в постменопаузе
• Цервицит: воспаление шейки матки (без распространения инфекции выше, во внутренние половые органы), обычно вызывается Neisseria gonorrhoeae или Chlamydia trachomatis
Дифференциальный диагноз
• Атрофический вагинит
• Бактериальный вагиноз
• Кандидозный вагинит
• Трихомонадный вагинит
• Цервицит
• ВЗОМТ
• Генитальный герпес
• Инфекция мочевых путей
• Инородное тело влагалища
• Синдром Бехчета
• Коллагенозы
• Контактный вульвовагинит
• Острицы
Симптоматика
• Раздражение во влагалище
• Диспареуния
• БВ: жидкие, беловатые выделения с неприятным запахом («запах рыбы»)
• Кандидозный вагинит: густые, белые, творожистые выделения; зуд; дизурические расстройства
• Трихомониаз: зловонные, гноевидные, выделения желтоватого цвета
• Атрофический вагинит: чувство саднения во влагалище, кровомазанье, скудные выделения
• Контактный вульвовагинит: интенсивный зуд во влагалище, отек его слизистой
• Цервицит: выделения из влагалища
Диагностика
• Выявляется патогенный микроорганизм: ОАМ, микроскопия влажного препарата влагалищных выделений (трихомонады), окраска мазка по Граму (гарднерелла), микроскопия мазка обработанного КОН (кандиды), культурологическое исследование влагалищных выделений (гонококки и хламидии), в некоторых случаях проводят серодиагностику сифилиса
• БВ: рН во влагалище >4,5; ключевые клетки при микроскопии мазка; положительный аммиачный тест (появление неприятного запаха при обработке выделений раствором КОН)
• Кандидозный вагинит: рН влагалища 4-4,5, при микроскопии мазка, обработанного КОН, определяются псевдогифы и почкующиеся дрожжевые грибки; благодаря точечным кровоизлияниям в слизистую шейки матки, она по внешнему виду напоминает клубнику
• Трихомонадный кольпит: рН влагалища 5,0-6,0; при микроскопии мазка обнаруживаются подвижные трихомонады и большое количество полиморфноядерных нейтрофилов
• Атрофический вагинит:на слизистой оболочке влагалища могут обнаруживаться петехиальные кровоизлияния и экхимозы; число складок слизистой оболочки уменьшается или они вовсе исчезают
• Контактный вульвовагинит: слизистая оболочка влагалища и вульвы гиперемирована и отечна, могут обнаруживаться изъязвления, возможно вторичное инфицирование Candida vaginalis
• Цервицит: болезненность при движении за шейку, эритема шейки матки; отсутствие болезненности при пальпации живота или придатков
Лечение
• БВ: метронидазол в течение 7 дней или 2 г однократно (противопоказан в I триместре беременности); в качестве альтернативы могут применяться местные формы препаратов – метронидазола гель и клиндамицина крем или вагинальные таблетки
• Кандидозный вагинит: флуконазол однократно внутрь или местные противогрибковые препараты в течение 3 дней
• Трихомониаз: метронидазол 2 г однократно
• Атрофический вагинит: местные формы эстрогенов в течение 1-2 нед.
• Контактный вульвовагинит: рекомендуют избегать использования раздражающих веществ (мыло, средство для ванн, латексные презервативы, парфюмерия); симптоматическое облегчение приносят прохладные сидячие ванночки и применение местных форм кортикостероидов
• Цервицит: лечение проводится одновременно в отношении хламидий и гонококков (достаточно однократного приема препаратов) – при наличии даже незначительной болезненности при пальпации внизу живота или в области придатков, лечение проводится, как при ВЗОМТ
- азитромицин 2 г однократно (однако однократный прием используется редко, так как он часто осложняется рвотой)
- цефалоспорины III поколения или фторхинолоны (однократно) для лечения гонореи, в сочетании либо с азитромицином (однократно), либо с доксициклином (в течение 7 дней) для устранения хламидий
Важные замечания
• Во всех случаях терапия проводится в амбулаторных условиях
• БВ: во избежание возникновения антабусоподобной реакции, пациенткам, принимающим метронидазол, рекомендуют воздерживаться от употребления алкоголя
• Кандидозный вагинит: в случаях рецидива инфекции, следует исключить ВИЧ-инфекцию, сахарный диабет, провести лечение половых партнеров и бактериологическое исследование влагалищного секрета (для выявления резистентных форм микроорганизмов, например, Candida glabrata)
• Трихомониаз: следует пролечить всех половых партнеров пациентки; часто имеет место реинфекция
• Атрофический вагинит: для исключения рака эндометрия у женщин постменопаузального возраста, при возникновении у них кровотечения из наружных половых путей гинеколог должен назначить ПАП-тест
• Все пациентки с вагинитами должны повторно осматриваться гинекологом через 48 ч