Этиология и патофизиология
• Эта нозологическая группа включает инфекционные заболевания внутренних половых органов (матка, маточные трубы, яичники и анатомические структуры малого таза), в том числе, эндометрит, сальпингит и тубоовариальные абсцессы
• Ежегодно в США воспалительные заболевания малого таза обнаруживаются у 1 млн. женщин
• Являются самой частой причиной тазовой боли у нерожавших женщин
• В большинстве случаев возбудителями воспалительных заболеваний таза являются Neisseria gonorrhoeae или Chlamydia trachomatis; кроме того, возбудителями могут быть Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, грамотрицательные палочки кишечной группы и анаэробные микроорганизмы
• Предрасполагающими факторами являются большое количество половых партнеров, перенесенные ранее СТЗ, возраст моложе 25 лет, использование внутриматочных противозачаточных устройств, частое спринцевание
• Осложнениями ВЗОМТ являются высокий риск внематочной беременности и бесплодие (причинами обоих состояний является рубцовое изменение тазовой боли, тубоовариальный абсцесс и синдром Фитц-Хью-Кертиса (синдром периферической гонококковой инфекции)
Этиология и патофизиология
• Цервицит/уретрит
• Аппендицит
• Внематочная беременность
• Эндометриоз
• Перекрут яичника
• Нефролитиаз
• Дивертикулит
• Пиелонефрит
• Самопроизвольный или инфицированный выкидыш
• Бактериальный вагиноз
• Трихомониаз
• Кандидозный вагинит
Симптоматика
• Лихорадка
• Бели
• Нерегулярные кровянистые выделения из наружных половых путей
• Тазовая боль или боль в животе
• Дизурические расстройства
• Тошнота и/или рвота
• Диспареуния
• После менструации симптомы усиливаются
Диагностика
• Диагноз ВЗОМТ ставится, в основном, на основании клинических данных, к применению методов диагностической визуализации приходится прибегать только для исключения другой патологии
• Диагностическими критериями ВЗОМТ (согласно ЦКЗ) (чувствительность 90%) являются боль или болезненность нижней части живота, болезненность при пальпаторном смещении шейки матки и боль при пальпации придатков
• Дополнительными диагностическими критериями являются тошнота/рвота, температура более 38,3°С, диспареуния, патологические выделения из влагалища или цервикального канала, выделение культуры N. gonorrhoeae или C. trachomatis, а также повышение СОЭ или ЦРБ
• Комплекс мер лабораторной диагностики включает ОАМ, микроскопию влажного препарата мазка из влагалища, окраску мазка из влагалища по Граму, культурологическое исследование влагалищных выделений на предмет N. gonorrhoeae или C. trachomatis, а также тест мочи на беременность
• Трансвагинальное ультразвуковое исследование проводится для исключения внематочной беременности и может показать наличие жидкости в малом тазу (предполагает ВЗОМТ) или тубоовариальный абсцесс
• КТ также позволяет обнаружить свободную жидкость в брюшной полости, тубоовариальный абсцесс, кисты яичников или иную патологию
• «Золотым» стандартом диагностики ВЗОМТ является лапароскопия, однако проводится она редко, и как правило, для исключения хирургической патологии и ее лечения
Лечение
• Учитывая вероятность серьезных осложнений, следует придерживаться высокой диагностической настороженности и назначать антибактериальную терапию даже при подозрении на ВЗОМТ
• Проводится двухнедельная антибактериальная терапия двумя препаратами, активными в отношении N. gonorrhoeae, C. trachomatis, анаэробных микроорганизмов и грамотрицательных палочек
• Режимы амбулаторной антибиотикотерапии
- однократно в/м цефтриаксон плюс доксициклин внутрь в течение 14 дней
- однократно в/м любой цефалоспорин III поколения плюс перорально пробенецид и доксициклин в течение 14 дней
- однократно в/м азитромицин с последующим переходом на его пероральный прием в течение 7 дней в сочетании с метронидазолом в течение 14 дней
- офлоксацин в сочетании с метронидазолом в течение 14 дней
• Режимы стационарной антибиотикотерапии
- доксициклин в сочетании либо с цефотетаном, либо с цефокситином
- азитромицин + метронидазол
- клиндамицин в сочетании с гентамицином, с последующим приемом доксициклина
- офлоксацин плюс метронидазол
- ампициллин/сульбактам + доксициклин
Важные замечания
• Показаниями для госпитализации являются тяжелое состояние больной или наличие симптомов общей интоксикации, беременность, вероятность невыполнения врачебных указаний (молодой возраст, злоупотребление наркотиками), наличие ВИЧ-инфекции, подозрение на тубоовариальный абсцесс, неэффективность попытки амбулаторного лечения, невозможность перорального приема препаратов или необходимость уточнения диагноза
• Не позже чем через 72 ч после выписки, пациентки должны быть повторно осмотрены гинекологом
• Все лица, являвшиеся половыми партнерами больной в течение последних 2 месяцев, должны быть обследованы и пролечены, после чего возможно возобновление половой жизни
• Эффективность антибактериальной терапии составляет 95%
• Вероятность бесплодия после единичного эпизода ВЗОМТ составляет 10%; после трех эпизодов воспаления бесплодными становится уже 30% женщин