Гнойно-воспалительные заболевания придатков матки (ГВЗПМ) являются тяжелой патологией, приводящей к потере специфических функций женского организма, в первую очередь репродуктивной.

Наиболее частыми причинами возникновения и развития воспалительного процесса в малом тазу, являются сексуально-трансмисионные заболевания, внутриматочная контрацепция, различные хирургические вмешательства: аборты, диагностические выскабливания, гистероскопия.

Воспалительные изменения, как правило обратимы только при неосложненном сальпингите, когда при ранней консервативной терапии можно рассчитывать на выздоровление больных и восстановление детородной функции.

Все остальные формы гнойных заболеваний являются осумкованными абсцессами, то есть осложненными формами – это пиосальпинкс, пиовар и гнойный тубоовариальный абсцесс. При несвоевременном хирургическом лечении и дальнейшем прогессированием процесса развиваются такие грозные осложнения как перфорация абсцесса в брюшную полость с развитием разлитого перитонита или пенетрация в соседние органы (кишка, мочевой пузырь), переднюю брюшную стенку с образованием генитальных свищей.

Для полного выздоровления больных и профилактики рецидива заболевания у женщин с ГВЗПМ возможен только активный подход, который подразумевает сочетание адекватной консервативной терапии и хирургического лечения по показаниям.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГВЗПМ

В соответствии с международной классификацией болезней 10 пересмотра выделяют следующие группы:

• 70 Сальпингит и оофорит
• 70.1 Острый сальпингит и оофорит
• 70.2 Хронический сальпингит и оофорит
• 70.3. Сальпингит и оофорит неуточненные как острые, подострые и хронические
• 71 Воспалительные болезни матки, за исключением шейки матки
• 72 Воспалительные болезни шейки матки
• 73 Воспалительные болезни других органов малого таза у женщины
• 73.1 Острый параметрит и тазовая флегмона
• 73.2 Хронический параметрит и тазовая флегмона
• 73.3 Острый или неуточненный тазовый перитонит у женщин
• 73.4 Тазовые перитонеальные спайки у женщин
• 73.5 Другой хронический тазовый перитонит у женщин
• 73.6 Другие уточненные воспалительные болезни женских тазовых органов и тканей
• 73.7 Неуточненные воспалительные болезни женских тазовых органов и тканей

Клинико-морфологическая классификация более удобна в использовании и позволяет более четко охарактеризоватьвыраженность и распространенность воспалительного процесса. К неосложненным формам ГВЗПМ относят острый гнойный сальпингит. Все остальные клинико-морфологические формы ГВЗПМ являются осложненными: пиосальпинкс, пиовариум, тубоовариальный абсцесс, абсцесс прямокишечно-маточного пространства, пельвиоперитонит, гнойно–инфильтративные поражения клетчатки малого таза (параметрит, панцеллюлит), экстрагенитальные абсцессы (межкишечные, поддиафрагмальные и т.д.), разлитой перитонит и сепсис, а также различные виды генитальных свищей (наружные, кишечные, влагалищные, везикальные).

Целесообразно разделять локализованные (сальпингит, пиосальпинкс, пиовариум, тубоовариальный абсцесс) и распространенные формы ГВЗПМ (все остальные), поскольку локализованные формы имеют сходную симптоматику, а также деструктивные и недеструктивные формы, поскольку данный фактор играет ведущую роль в определении объема операции.

Клиника и диагностика

Клиника ГВЗПМ характеризуеся значительным полиморфизмом в связи с развитием воспалительного процесса не только в придатках матки, но и смежных органах. Разнообразие клинических проявлений ГВЗПМ в значительной мере обусловлено характером возбудителей, стадией воспалительного процесса и глубиной деструктивных изменений, длительностью заболевания и особенностями предшествующего лечения.

В общепринятые в мире критерии диагностики ГВЗПМ входит триада “больших” симптомов, которые выявляются практически у всех пациенток:

1. Боль в нижних отделах живота как в покое, так и при пальпации,
2. Боль при движении за шейку матки при бимануальном исследовании,
3. Боль при пальпации области придатков матки.

Наличие одного из “малых” симптомов дополняют диагноз ГВЗПМ:

1. Температура тела более 38^оС,
2. Лейкоцитоз более 10,5х10⁹,
3. При микроскопическом исследовании в пунктате, полученном при кульдоцентезе, обнаруживаются лейкоциты и кокковая или палочковая флора,
4. Наличие объемных образований в области придатков матки, выявляемые при бимануальном исследовании или УЗИ,
5. СОЭ более 15 мм/ч
6. Наличие признаков эндоцервицита (гнойные выделения, воспалительная реакция эндоцервикса, наличие грам-отрицательных внутриклеточных диплококков а также лейкоцитов более 10 в поле зрения в мазках)

Стационарное лечение показано всем больным с ГВЗПМ, особенно, когда имеются сомнения в правильности диагноза и необходимо дифференцировать заболевание от другой ургентной патологии (эктопическая беременность, острый аппендицит и др.)

В большинстве случаев неосложненные формы ГВЗПМ начинаются остро с жалоб на боли внизу живота, повышение температуры тела, гнойных белей и нередко на дизурические расстройства.

Обычно при ГВЗПМ боли бывают средней интенсивности, тянущего или давящего характера и как правило локализируются в подвздошно-паховых областях. Они могут иррадиировать в поясницу, прямую кишку, крестец, паховую область или внутреннюю поверхность бедра на стороне преимущественного поражения. Бели имеют в основном серозно-гнойный или гнойный характер, бывают достаточно обильными и обладают неприятным запахом .

Повышение температуры тела может быть различным от субфебрильных величин до умеренно выраженной лихорадки (38-39^оС). Характерной особенностью гипертермической реакции при данной патологии является вечернее повышение температуры на 1,0 – 1,5 градуса по сравнению с ее значениями в утренние часы. Тахикардия, как правило, соответствует температуре тела, так как частота сердечных сокращений возрастает примерно на 10 ударов в минуту при ее повышении на 1^оС.

При ГВЗПМ практически всегда развивается лейкоцитоз различной степени выраженности с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, отмечается ускоренное СОЭ и повышенное содержание С-реактивного белка.

Однако примерно у трети впервые заболевших женщин выявляется клиническая картина ГВЗПМ с местными и общими изменениями, характерными для острого воспалительного процесса. В связи со скудностью клинических проявлений в этих случаях важная роль в установлении правильного диагноза принадлежит дополнительным методам исследования (кульдоцентез, УЗИ, лапароскопия и др.).

Основными эхографическими признаками ГВЗПМ являются расширенные, утолщенные вытянутые маточные трубы, характеризующиеся повышенным уровнем звукопроводимости – при сальпингите; расширенные трубы с жидкостным содержимым – при пиосальпинксе; объемные одно- или многокамерные образования с жидкостным содержимым – при тубоовариальных абсцессах; у каждого второй больной в прямокишечно-маточном пространстве выявляется скопление жидкости. При осложненных формах ГВЗПМ важность инстументальных методов исследования возрастает, так как информативность влагалищного исследования снижается из-за выраженной болезненности при пальпации и напряжения мышц передней брюшной стенки.

Наиболее значимыми критериями диагностики осложненных форм ГВЗПМ являются тазовые боли, фебрильная лихорадка (иногда приобретающая гектический характер), бели, наличие болезненного опухолевидного образования, симптомы раздражения брюшины, синдром раздраженной кишки, нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, лимфопения, гиперглобулинемия, гиперфибриногенемия и положительная проба на С-реактивный белок.