Лечение
Показания для выполнения лапароскопии
Диагностическая лапароскопия является достоверным методом дифференциальной диагностики ГВЗПМ с другой ургентной хирургической или гинекологической патологией. Лапароскопия показана во всех случаях, когда другими дополнительными инструментальными и лабораторными методами не удается быстро верифицировать диагноз.
Нередко, особенно у молодых пациенток, клиническая картина не соответствует тяжести воспалительного процесса, поэтому, даже при наличии симптомов перитонита целесообразно хирургическое лечение начать с выполнения лапароскопии. Только визуальное обследование внутренних гениталий при лапароскопии дает достоверное представление о распространенности воспалительного процесса, объеме деструктивных изменений и возможности выполнения органосберегающих операций. При необходимости, хирург может принять решение о переходе на лапаротомный доступ.
Лапароскопический доступ позволяет выполнить адекватное хирургическое вмешательство больным с неосложненными формами гнойного воспаления и некоторыми осложненными формами воспаления (пиосальпинкс, пиовар, гнойный тубоовариальный абсцесс) при давности процесса не более 2-3 недель и наличии образования в придатках матки не более 6-8 см.
Противопоказания для выполнения лапароскопии
В тех случаях, когда больной показано экстренное хирургическое вмешательство по жизненным показаниям, противопоказаний для диагностической лапароскопии не существует. В остальных случаях противопоказаниями являются разлитой гнойный перитонит, наличие множественных внутрибрюшных абсцессов, септическое состояние больной, наличие полиорганной недостаточности, являющейся исходом процессов происходящих в матке и придатках.
При неосложненной форме гнойного процесса придатков матки лапароскопия является оптимальной лечебно-диагностической операцией, позволяющей уточнить диагноз, провести забор материала для бактериологического исследования, выполнить адекватное хирургическое пособие, а также санацию и дренирование малого таза. Во всех случаях лапароскопии необходимо проведение эндотрахеального наркоза или комбинированной анестезии (длительная эпидуральная анестезия в сочетании с эндотрахеальным наркозом), причем методом выбора является комбинированная анестезия, обеспечивающая не только адекватную анестезиологическую зашиту, но и лечебный эффект (купирование пареза кишечника).
Особенности выполнения лапароскопии у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки
Техника выполнения лапароскопии различна у больных, имеющих в анамнезе операции на органах малого таза или брюшной полости и у ранее неоперированных. Во всех случаях перед введением первого “слепого” троакара мы рекомендуем обязательное использование иглы Вереша для наложения пневмоперитонеума. Точками введения иглы могут быть произвольными и зависят от предыдущих хирургических вмешательств. Если больной выполнялась срединная лапаротомия, то предпочтительным методом введения иглы мы считаем левое подреберье.
Перед введением первого троакара, в данной точкке необходимо проведение шприцевых проб для исключения подпаянности внутренних органов в точке входа.
Осмотр органов брюшной полости начинаю с верхнего этажа брюшной полости, а затем – малого таза. В случае обнаружения экссудата последний аспирируется с обязательным забором материала для бактериологического исследования.
Для лучшей визуализации придатков матки необходимо канюлировать матку, что позволяет перемешать ее и фиксировать в наиболее удобном положении (исключить беременность!!!).
Практически во всех случаях гнойное воспаление придатков матки сопровождается спаечным процессом, вплоть до слипчивого перитонита, поэтому в начале операции, проводится адгезиолизис. Рассечение спаек может быть произведено тупым и острым путем с последующей коагуляцией кровоточащих сосудов или же с использованием монополярной коагуляции в режиме «резка», что приводит к превентивному гемостазу.
При гнойном сальпингите адекватным объемом является адгезиолизис, санация и дренирование малого таза через боковые проколы или кольпотомное отверстие.
В случаях гнойного сальпигоофорита и пельвиоперитонита с образованием осумкованного абсцесса в прямокишечно-маточном углублении адекватным пособием считается мобилизация придатков, санация, дренирование через кольпотомное отверстие.
При сформировавшемся в течение длительного времени пиосальпинксе необходимо удалить трубу, так как возможность восстановления ее функции маловероятна, а риск прогрессирования или рецидива гнойно-деструктивного процесса велик.
При пиоваруме небольших размеров (до 6-8 см в диаметре) с сохранением интактной яичниковой ткани целесообразно произвести вылущивание гнойного образования и формирование культи яичника викриловыми швами. Обязательной является санация полости малого таза растворами антисептиков (диоксидина, хлоргексидина, слабого раствора первомура) и адекватное дренирование в течение 2-3 суток после операции.
Показанием к удалению придатков матки служат необратимые гнойно-деструктивные изменения их тканей. При сформировавшемся гнойном тубоовариальном абсцессе удаление производится путем биполярной коагуляции связок и сосудов с последующим их пересечением (воронко-тазовой связки, собственной связки яичника, маточного отдела трубы, мезовариума и мезосальпинкса).
Наиболее оптимальным способом извлечения удаленных органов и является задняя кольпотомия, которая в дальнейшем используется для дренирования малого таза.
Все операции необходимо заканчивать повторным тщательным промыванием малого таза и ревизией брюшной полости для исключения затекания гноя и крови и выведения желательно через кольпотомическое отверстие одной или двух трубок для дренирования. Проведение аспирационно-промывного дренирования показано у больных с тяжелыми формами гнойного воспаления придатков матки, надо использоватьдвухпросветные дренажные трубки с последующим подключение к аспирационно промывной системе.
Активную аспирацию следует проводить при помощи апарата ОП-1 с целью создания благоприятных условий для репарации и активной эвакуации эксудата. Для этого одну или две двухпросветные трубки из силикона диаметром 11 мм перфорированным концом вводят в брюшную полость и выводят наружу через кольпотомическое отверстие ( или при отсутствии условий для кольпотомии , через разрезы в гипогастральные отделах ). Промывание осуществляется введением раствора фурацилина (1:5000 ) по узкому просвету трубки со скоростью 20 капель в минуту и аспирацией . с помощью хирургического отсоса (ОП-01 ) , под давлением 30-50 см водного столба с периодическим при необходимости струйным промыванием трубок.
Повторная динамическая лапароскопия при гнойно- воспалительных заболеваниях придатков матки
При выраженных гнойно-некротических изменениях в придатках матки, сопровождающихся выраженным слипчивым процессом; после разъединения сращений образуются большие раневые поверхности, что способствует образованию спаек, рубцовых изменений тканей. В раннем послеоперационном периоде возможно образование серозных или гнойных полостей с последующим рецидивом процесса.
В этих случаях показано проведение повторных (динамических) лапароскопий с целью разъединения вновь образующих сращений, тщательной санации малого таза и создание гидроперитонеума для профилактики образования спаек. Повторная лапароскопия выполняется на 3, 5 и при необходимости на 7 сутки после первой операции. Под эндотрахеальным наркозом через те же проколы «тупо» вводится оптический и манипуляционные троакары и выполняется адгезиолизис, санация и другие необходимые этапы операции. Желательно в таких случаях в конце операции создать гидроперитонеум (полиглюкин 300-400мл и гидрокортизон 125 мг)
Лапаротомия и лапароскопия при осложненных формах гнойного воспаления придатков матки
При длительном и осложненном течении гнойного воспалительного процесса придатков матки поражается брюшина малого таза, стенки кишечника, сальника. Нередко тубоовариальные абсцессы образуют трудноразделимый «конгломерат» тканей, закрывающий вход в малый таз. На наш взгляд при оказании экстреннной помощи крайне важно диагностировать такие клинические ситуации, что позволит своевременно и правильно выбрать оптимальный вид оперативного вмешательства. Представляется проблематичным возможность лапароскопического дренирования и выполнения адекватного объема операции при разлитом гнойном перитоните, множественных внутрибрюшинных абсцессах, септическом состоянии больной, больших гнойных тубоовариальных образованиях с вовлеченим соседних органов. Для выполнения адекватных объемов операций у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки в сочетании с тяжелыми формами метроэндометрита показана лапаротомия.
В большинстве случаев пункция гнойно-воспалительных образований придатков матки через задний свод влагалища под контролем ультразвукового сканирования является лишь паллиативной и небезопасной операцией, позволяющей лишь отсрочить лапароскопическое дренирование или лапаротмное вмешательство.