Бактериальный менингит у детей
Этиология и патофизиология
- Бактериальный менингит часто возникает вторично, вследствие диссеминации бактерий в мозговые оболочки из других источников
- дети младше 1 мес.: стрептококки группы В, кишечная палочка, листерии
- от 1 до 2 мес.: H. influenza типа В, кишечная палочка, S. pneumoniae, стрептококк группы В
- от 2 мес. до 6 лет: S. pneumoniae, N. meningitides, H. influenzae типа В
- старше 6 лет: S. pneumoniae, N. meningitides.
- Факторами риска являются респираторные инфекции, вентрикулоперитонеальное шунтирование (при гидроцефалии), мастоидит, травма головы, иммунодефицит, гемоглобинопатии
- Возбудителями вирусного менингита могут быть энтеровирусы, возбудители эпидемического паротита (парамиксовирусы), ВПГ, арбовирусы, ВИЧ, вирус полиомиелита, вирус ветряной оспы, вирусы парагриппа, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, аденовирусы, парвовирус
- Лица с нарушениями иммунитета: Pseudomonas, Serratia, Proteus
- Кроме того, менингит может быть грибковым, микобактериальным и асептическим (при раздражении мозговых оболочек лекарственными препаратами)
Дифференциальный диагноз
- Вирусный энцефалит
- Мигрень
- Абсцесс или опухоль мозга
- Травма головы
- Пищевая интоксикация
- Субдуральная эмпиема
- Лейкемия
- Системная красная волчанка
- Болезнь Кавасаки
- Субдуральная гематома
- Субарахноидальное кровоизлияние
- Синусит
- Менингит Молларе (редкая форма рецидивирующего менингита неизвестной этиологии)
Симптоматика
- У 85% больных развиваются лихорадка и менингеальная симптоматика, однако у детей раннего возраста эти проявления могут отсутствовать
- Наиболее частыми симптомами являются головная боль, ригидность мышц шеи, лихорадка, рвота, светобоязнь, артралгия, миалгия
- Могут возникать нарушения сознания (угнетение сознания, повышенная раздражимость) и судорожные припадки
- Выбухание родничков
- Снижение аппетита
- Могут появляться кожные высыпания по типу пурпуры
- Симптом Кернига: появление рефлекторного сгибания шеи и усиление боли при разгибании ноги
- Симптом Брудзинского: рефлекторное сгибание ноги при сгибании шеи
Диагностика
- Анамнестические данные и результаты физикального исследования нередко позволяют заподозрить менингит, однако все симптомы и проявления заболевания не являются патогномоничными, особенно у детей раннего возраста, поэтому менингит следует исключать во всех случаях лихорадки с ментальными расстройствами
- ОАК: может определяться лейкоцитоз (однако нормальные результаты ОАК не позволяют исключить менингит)
- Производится культуральное исследование крови и мочи
- В ряде случаев перед люмбальной пункцией следует провести КТ головы, в частности, при наличии признаков повышения внутричерепного давления, длительных или фокальных судорожных припадках, очаговой неврологической симптоматике, усилении пурпуры, тяжести комы по шкале Глазго менее 13, наличии асимметрии/дилатации зрачков
- Во многих случаях диагноз ставится на основании результатов люмбальной пункции
- определяют давление СМЖ, цитоз, клеточную формулу, содержание глюкозы, белков, проводят бактериологическое исследование СМЖ и ПЦР на вирусы
- в СМЖ обнаруживается более 5 лейкоцитов в поле зрения, пониженное содержание глюкозы, повышение содержания белков или микроорганизмы при окраске по Граму (окраска может не давать результатов)
Лечение
- Поддержка основных жизненных функций
- Немедленно начинается эмпирическая антибиотикотерапия (при необходимости, даже до проведения люмбальной пункции – согласно стандартам антибактериальная терапия должна быть начата в течение часа после поступления в ОНП)
- дети младше 8 нед.: ампициллин (листерии) в сочетании с цефотаксимом (при подозрении на инфицирование пенициллин-устойчивыми штаммами S. pneumoniae добавляют ванкомицин)
- старше 8 нед.: цефтриаксон или цефотаксим + ванкомицин
- возможно добавление рифампицина
- Необходимость применения стероидов оспаривается, тем не менее считается, что они снижают вероятность развития глухоты при инфицировании H. influenzae или N. meningitides в случае назначения их до начала антибиотикотерапии
- Лекарственная профилактика
- N. meningitides: профилактика проводится всем членам семьи и детям, контактировавшим с больным с детском саду или школе
- H. influenza: профилактика проводится всем членам семьи и контактным лицам, даже если они ранее были вакцинированы
- Вакцинация против менингококковой инфекции проводится среди учащихся средних образовательных учебных заведений и лицам, проживающим в эндемических районах
Важные замечания
- Госпитализации подлежат все пациенты с подозрением на бактериальный менингит или с менингитом неясной этиологии
- Летальность при менингите у детей составляет 20%
- Осложнения менингита могут развиваться остро (судорожные припадки, ущемление ствола головного мозга, СНАДГ) или хронически (глухота, слабость, эпилептиформный синдром, задержка умственного развития)
- Менингит, возникший на фоне приема антибиотиков, характеризуется стертой симптоматикой и менее очевидными изменениями СМЖ
- Быстрое развитие симптоматики и появление кожной сыпи вероятнее всего свидетельствует о менингите, вызванном N. meningitides
- Основная часть менингитов небактериальной природы представлена вирусными менингитами, которые протекают относительно доброкачественно, не требуют иной терапии, помимо симптоматической, и характеризуются благоприятным прогнозом; пациент может быть выписан при условии контрольного осмотра в ближайшее время после выписки
- Герпетический энцефалит характеризуется неблагоприятным прогнозом