Инфекционный эндокардит
Этиология и патофизиология
- Инфекционное поражение клапанов или других областей эндокарда
- Обсеменение клапанов наиболее часто происходит в момент транзиторной бактериемии
- Инфекционный эндокардит подразделяется на острый и подострый - в зависимости от скорости появления и тяжести симптомов
- В большинстве случаев инфекционный эндокардит развивается на уже измененных клапанах (например, при ревматических пороках, миксоматозных изменениях, пролапсе митрального клапана, двустворчатом клапане аорты, на клапанных протезах, при наличии имплантированных внутрисердечных устройств)
- В остальных случаях заболевание чаще наблюдается у лиц, имеющих повышенный риск бактериемии (например, при внутривенной наркомании, у пожилых, диабетиков, лиц с заболеваниями полости рта или подвергшихся недавнему инструментальному вмешательству)
- Типичными возбудителями являются Streptococcus viridans (50%), S. aureus (20%), Enterococcus (10%), грамотрицательные микроорганизмы, бактерии группы НАСЕК и грибы (Candida, Aspergillus)
- Клапаны левых камер сердца поражаются намного чаще (митральный>аортального>трикуспидального клапана ЛА). Внутривенная наркомания предрасполагает к эндокардиту правых отделов сердца
- Возможность инфекционного эндокардита следует всегда иметь в виду у пациента с лихорадкой неясного генеза
Дифференциальный диагноз
- Септицемия без поражения эндокарда («простой» сепсис)
- Системные васкулиты
- Ревматологические заболевания
- Неинфекционный эндокардит (Либмана-Сакса при системной красной волчанке, марантический эндокардит в терминальной стадии других тяжелых заболеваний)
- Острая дисфункция клапана неинфекционной этиологии (например, разрыв сосочковой мышцы, «ишемическая» митральная регургитация)
Симптоматика
- Лихорадка, недомогание, потливость, миалгии, артралгии, потеря веса, боли в спине.
- Шум в сердце (новый или изменение старого).
- Сосудистые феномены: петехиальные кровоизлияния в конъюнктиву, подногтевые кровоизлияния, пятна Джейнуэя (безболезненные кровоизлияния на ладонях и подошвах).
- Артериальные эмболии: инсульт, септический инфаркт легкого, микотическая аневризма, почечная недостаточность, инфаркт почки и/или селезенки, спленомегалия.
- Иммунологические феномены: узелки Ослера (болезненные узелковые образования на сухожилиях пальцев), пятна Рота.
- Симптомы сердечной недостаточности (разрыв или недостаточность клапана) и/или блокады сердца.
Диагностика
- Обследование должно включать двукратный посев крови, ЭКГ и ЭхоКГ.
- Критерии Duke: инфекционный эндокардит диагностируется при наличии 2 больших критериев или 1 большого и 2 малых критериев или 5 малых критериев Большие критерии:
- позитивная гемокультура (высевание типичных микроорганизмов в двух раздельных пробах крови или персистирующая положительная гемокультура - для остальных микроорганизмов).
- доказательства вовлечения эндокарда (новая клапанная регургитация, ЭхоКГ-признаки клапанных вегетаций или абсцесса клапана или новая недостаточность клапанного протеза).
- Малые критерии: наличие в анамнезе предрасполагающих заболеваний сердца или внутривенной наркомании, лихорадка ≥38°С, сосудистые феномены, иммунологические феномены или не удовлетворяющие большим критериям положительная гемокультура или данные ЭхоКГ.
- ЭхоКГ. Чувствительность трансторакальной ЭхоКГ составляет 80%, специфичность - 98% (при поражении клапанных протезов чувствительность метода ниже). Информативность метода существенно повышается при чреспищеводном исследовании (чувствительность возрастает до 98% и более), при котором лучше выявляются не только клапанные вегетации, но и параклапанное распространение инфекции, абсцессы клапана и его недостаточность.
Лечение
- При подозрении на острый инфекционный эндокардит в течение 1 ч получите 3 раздельные гемокультуры, после чего начинайте эмпирическую терапию.
- У пациентов с подострым инфекционным эндокардитом три раздельные гемокультуры получите в течение 1 сут., после чего начинайте антимикробную терапию.
- Эмпирическая терапия (все препараты - внутривенно):
- Инфекционный эндокардит нативных клапанов - пенициллин + нафциллин + гентамицин или ванкомицин + гентамицин.
- Инфекционный эндокардит клапанных протезов - ванкомицин, гентамицин и рифампицин.
- Скорректируйте терапию в зависимости от результатов исследования гемокультуры и чувствительности к антибиотикам; длительность курса - 2-4 нед.
- Показания к хирургическому лечению:
- выраженная сердечная недостаточность и нестабильность гемодинамики, связанная с дисфункцией клапана.
- инфекционное поражение или абсцесс параклапанных структур.
- персистирующая бактериемия (несмотря на антибиотикотерапию).
- Инфекционный эндокардит, вызванный грамотрицательными бактериями, грибами, Brucella или Enterococcus.
- поражение клапанного протеза, вызванное S. aureus.
- рецидивирующие артериальные эмболии.
- большие размеры вегетаций.
Важные замечания
- Общая смертность составляет 20% (увеличивается при инфекции S. aureus и грамотрицательными микроорганизмами).
- При инфекционном эндокардите клапанных протезов смертность составляет 40-60%.
- При подозрении на инфекционный эндокардит все пациенты должны быть госпитализированы для проведения внутривенной терапии антибиотиками.
- Осложнениями являются: недостаточность клапана с развитием сердечной недостаточности, параклапанный абсцесс, нарушения проводимости из-за распространения инфекции, септический инсульт, микотическая аневризма сосудов мозга, острый инфаркт миокарда из-за эмболии КА фрагментом вегетации, инфаркт или абсцесс почки или селезенки.