Носовое кровотечение
Этиология и патофизиология
- Следует различать передние и задние носовые кровотечения
- Переднее носовое кровотечение (составляет 90% носовых кровотечений) - в целом доброкачественное состояние, которое быстро разрешается в результате терапии, проводимой в ОНП
- Большинство кровотечений берет начало из венозного сплетения Кессельбаха, расположенного на передней носовой перегородке
- Заднее носовое кровотечение представляет собой намного более серьезную проблему; оно происходит из крупных задних носовых сосудов, кровотечение из которых трудно контролировать - поэтому заднее носовое кровотечение может вызывать значительную кровопотерю, гипотонию и затруднение дыхания Частота носовых кровотечений увеличивается в сухие зимние месяцы, сухие и жаркие летние месяцы, а также при резких изменениях окружающей температуры
Дифференциальный диагноз
- Сухость слизистой оболочки носа
- Травма
- Инфекция
- Аллергический ринит
- Артериальная гипертензия
- Кровотечения на фоне антикоагулянтной терапии или при коагулопатиях
- Злоупотребление кокаином
- Наследственные телеангиэктазии
- Ювенильная назофарингеальная ангиофиброма
- Инородное тело полости носа
- Опухоль
Симптоматика
- Переднее носовое кровотечение
- кровотечение из одного носового хода
- кровь в носоглотке отсутствует или ее количество минимально
- определяются подсохшие сгустки крови
- визуально определяется место кровотечения
- Заднее носовое кровотечение
- кровь течет из обоих носовых ходов
- в ротоглотке обнаруживается кровь или сгустки крови
- отсутствие видимых повреждений в передней части носовой полости
- кровотечение не прекращается после передней тампонады полости носа
Диагностика
- Внутренние стенки полости носа осматриваются при помощи налобной лампы и носовых щипцов
- При подозрении на коагулопатический характер кровотечения при переднем носовом кровотечении назначают ОАК и ПТВ/ЧТВ
- В случаях значительного заднего носового кровотечения назначают ОАК, анализ крови на группу и резус-фактор и ПТВ/ЧТВ
- Если носовое кровотечение возникло в результате травмы, возможно проведение КТ черепа и лицевых костей
Лечение
- Переднее носовое кровотечение
- непосредственное место кровотечения прижимают в течение 10 мин
- полость носа орошают вазоконстрикторами (фенилэфрин)
- слизистую оболочку носа обезболивают раствором или гелем лидокаина
- при обнаружении места кровотечения его можно прижечь нитратом серебра; следует избегать каутеризации больших участков, так как это может привести к рецидиву кровотечения или перфорации носовой перегородки
- при неэффективности каутеризации проводят переднюю тампонаду - в полость носа вводят губку, покрытую антибактериальной мазью, по мере пропитывания ее кровью губка расширяется и прижимает место кровотечения
- для профилактики синдрома токсического шока после производства тампонады назначают антибиотики активные в отношении стафилококка
- при неэффективности тампонады следует проконсультироваться с отоларингологом
- при выраженной АГ назначают антигипертензивные препараты
- Заднее носовое кровотечение
- кровотечение пытаются остановить орошением слизистой оболочки носа сосудосуживающими и анестезирующими препаратами
- обычно приходится прибегать к задней баллонной тампонаде
- в тяжелых случаях проводится интубация
- в некоторых случаях окончательного гемостаза можно добиться лишь после проведения эмболизации или лигирования кровоточащих сосудов
Важные замечания
- Пациенты с остановленным передним носовым кровотечением могут быть выписаны; контрольный осмотр проводит врач поликлиники или ЛОР через 2-3 дня
- В случае передней тампонады, удаление тампона производит отоларинголог через 2-3 дня
- Во всех случаях заднего и не остановленного переднего носового кровотечения больных госпитализируют и проводят срочную консультацию ЛОР
- После выписки пациентам рекомендуют в течение некоторого времени часто орошать полость носа физиологическим раствором, избегать приема аспирина и других НПВП, не сморкаться, не нагибаться и не натуживаться
- К осложнениям задней тампонады относят синусит, средний отит, обструкцию дыхательных путей, нарушение ритма сердца или его остановку, некроз слизистой оболочки носа и гипоксию