KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• При ведении пациентов с травмой самым важным является систематический комплексный подход в условиях взаимодействия парамедиков, врачей-терапевтов, медицинских сестер, рентгенологов и специалистов по искусственной вентиляции и терапии
• Обследование пациента с травмой представляет собой многоступенчатый процесс, целью которого является быстрая диагностика угрожающих жизни состояний
• первичная оценка (правила ABCDE): оценка проходимости дыхательных путей (airway), дыхания (breathing), кровообращения (circulation), неврологического статуса (disability), действия токсических веществ/факторов окружающей среды (exsposure/environment) (с пострадавшего снимается вся одежда, температура тела поддерживается при помощи согревающих одеял)
• вторичная оценка: полное физикальное исследование

Симптоматика

• Дыхательные пути: оценивается стабильность просвета дыхательных путей и наличие инородных тел (инородные тела, травма лица или шеи, травма мягких тканей) - способность пациента говорить указывает на отсутствие повреждения дыхательных путей
• Дыхание: оцениваются дыхательные шумы, характер движения грудной клетки, частота дыхательных движений, положение трахеи, цвет кожи (особенно наличие цианоза)
• Кровообращение: оценивают АД, пульс (качество и частота), цвет кожи (бледность кожи или ее серый цвет являются признаками гиповолемии), уровень сознания, наличие продолжающихся кровотечений
• Неврологический статус: уровень сознания, зрачковый рефлекс, реакция на вербальную или болевую стимуляцию

Диагностика

• Последовательно проводятся базовые реанимационные мероприятия
• Подготовка к обследованию: инструменты для интубации, инфузионные среды, халат и перчатки
• Сортировка пострадавших: отбираются наиболее тяжелобольные пострадавшие; при массовом поступлении пострадавших действуют по установленным протоколам
• Первичная оценка (ABCDE): проводится для выявления и последующей терапии угрожающих жизни повреждений
• Реанимация/лечение угрожающих жизни повреждений
• Вторичная оценка: полное физикальное исследование («с головы до ног»), полный анамнез с выяснением всех перенесенных ранее болезней, принимаемых лекарственных средств, аллергических реакций и др.
• Дополнительные исследования: рентгенография грудной клетки и таза, рентгенография позвоночника в боковой проекции, установка мочевого катетера Фолея и назогастрального зонда, FAST ультрасонография или ДПЛ, КТ-сканирование и лабораторные исследования
• Постреанимационный мониторинг и повторное обследование
• Во избежание дополнительного повреждения позвоночника соответствующие предосторожности (как при травме шейного отдела позвоночника) соблюдаются в ходе реанимации и до тех пор, пока состояние пациента не станет достаточно стабильным для того, чтобы провести рентгенологические и клинические исследования, позволяющие исключить повреждение позвоночника

Дифференциальный диагноз

• Повреждениями, представляющий непосредственную опасность для жизни, являются:
• дыхательные пути: обструкция
• дыхание: напряженный или открытый пневмоторакс, массивный гемоторакс, окончатые переломы ребер
• кровообращение: массивные кровотечения, тампонада сердца
• травматическая остановка сердца: остановка сердца после травмы, сопровождающаяся отсутствием пульса или артериального давления

Лечение

• Устанавливают в/в катетер, проводят кислородотерапию, кардиомониторинг
• Соблюдают предосторожности в отношении шейного отдела позвоночника (поражение позвоночника изначально предполагается у всех пациентов с травмой)
• Дыхательные пути: показаниями для интубации являяются оценка комы по шкале Глазго менее 8, обструкция дыхательных путей, неадекватность дыхания, обеспечение проходимости дыхательных путей; при невозможности интубации накладывают трахеостому
• Дыхание: с целью механической вентиляции легких или проведения кислородо-терапии производится интубация трахеи
• при открытом пневмотораксе накладывают трехслойную окклюзионную повязку
• при напряженном пневмотораксе производят пункционную декомпрессию
• при гемо- или пневмотораксе устанавливают дренажные трубки
• Кровоснабжение: артериальная гипотензия должна считаться проявлением кровопотери и гиповолемии до тех пор, пока не доказано обратное
• устанавливают два в/в катетера большого диаметра ± в/в катетер в центральную вену
• кровоточащий сосуд прижимают (кровотечение может быть скрытым - например, в полость малого таза, в забрюшинное пространство или в бедренную клетчатку)
• дефицит ОЦК восполняется струйным введением согретого лактатного раствора Рингера; если АД не повысилось после введения первых 2 л раствора, следует переливать кровь I группы Rh-
• для окончательной остановки кровотечения может понадобиться хирургическое вмешательство
• травматическая остановка сердца может быть показанием для проведения немедленной торакотомии и прямого массажа сердца в условиях ОНП

Важные замечания

• Показаниями для перевода пациента в травматологический центр являются:
• витальные показатели: оценка комы по шкале Глазго менее 14, ЧДД менее 10 или более 29, АД менее 90 мм рт.ст.
• анатомические особенности травмы: окончатые переломы ребер, перелом двух или более длинных трубчатых костей проксимальных отделов конечностей, ампутации конечности проксимальнее запястья/лодыжек, проникающие ранения, повреждение ЦНС, паралич конечностей, перелом таза или сочетание травмы с ожогом
• механизм травмы: инерционная травма, автомобильные травмы (травма пешехода, гибель водителя, столкновение на большой скорости или переворот машины, длительность эвакуации человека из машины более 20 мин), падение с высоты более 6 м, тяжелая мотоциклетная травма, взрыв
• возраст пострадавшего более 55 лет или менее 5 лет, наличие беременности или тяжелой сопутствующей патологии
• Прогноз при травматической остановке сердца крайне неблагоприятный (при остановке сердца вследствие тупой травмы грудной клетки летальность составляет 100%, при огнестрельных ранениях - более 90%, при колотых проникающих ранениях грудной клетки - 80%)