KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Часто возникают в результате автомобильных или мотоциклетных травм, при занятии спортом, проникающих ранениях, падениях и насильственных действиях
• К костным структурам лицевой части черепа относятся нижняя челюсть, скуловая кость (формирующая латеральный контур лица), кости глазницы (7 костей, окружающих глазное яблоко, - их переломы могут приводить к повреждению глаза и слепоте) и верхняя челюсть
• переломы верхней челюсти классифицируются следующим образом:
• перелом Ле Фора I: поперечный перелом, в результате которого происходят отделение тела верхней челюсти от пластинки крыловидной кости и мобилизация твердого неба и зубов
• перелом Ле Фора II: перелом центральной части твердого неба и верхней челюстю с мобилизацией костей носа и неба
• перелом Ле Фора III: линия перелома проходит через лобно-скуловидный шов, орбиту и носовую кость/решетчатую кость, в результате чего происходит полная диссоциация костей лица от черепной коробки с мобилизацией костей глазницы, носа и твердого неба
• В связи с богатым кровоснабжением кожи волосистой части головы ее ранения могут приводить к значительной и даже фатальной кровопотере, поэтому пациенты с подобными ранениями нуждаются в немедленной помощи

Симптоматика

• Болезненность при пальпации костных выступов лица
• Симптом Баттля (точечные кровоизлияния в кожу области сосцевидного отростка височной кости) является признаком перелома костей основания черепа
• Периорбитальные гематомы свидетельствуют о переломе костей глазницы
• Гематома носовой перегородки
• Истечение ликвора из носа
• Перелом Ле Фора: может определяться удлинение формы лица или патологическая подвижность верхней челюсти
• Перелом нижней челюсти: нарушение закрытия рта, положительная проба с кончиком языка (боль и подтягивание кончика языка во время смыкания зубов)
• Вдавленный перелом глазницы: эндофтальм, анестезия кожи ниже глазницы, диплопия, снижение амплитуды движений глазного яблока

Диагностика

• У всех пациентов оцениваются зрение, движение глазных яблок, проводится офтальмологический осмотр
• «Золотым» стандартом диагностики переломов костей челюстно-лицевого аппарата и ранений глазного яблока является КТ
• Рентгенография челюстно-лицевой области (в 3 проекциях)
• обладает меньшей, чем КТ чувствительностью в отношении переломов костей лица
• могут обнаруживаться линия перелома, асимметричность анатомических структур, уровень жидкости в пазухах или полная их прозрачность (перелом с повреждением пазух и кровотечением в них), наличие мягких тканей в верхнем верхнечелюстном синусе (выпадение содержимого орбиты)
• Панорамная рентгенография (Панорекс) обладает немного большей, чем КТ, чувствительностью в отношении переломов нижней челюсти, однако перед проведением этого исследования следует исключить повреждения шейного отдела позвоночника; при этом нужно убедиться в том, что пациент может сидеть
• В некоторых случаях для визуализации мягкотканных структур используют МРИ (например, при травматическом ущемлении зрительного нерва)

Дифференциальный диагноз

• Переломы (лобной кости, костей глазницы, носовой кости, скуловой кости, верхней челюсти, нижней челюсти, назально-решетчато-глазничного комплекса)
• Ранение глаза
• повреждение внутренних структур глаза (например, хрусталика, сетчатки, радужки)
• проникающие ранения глазного яблока или его разрыв
• ранение зрительного нерва
• повреждение наружных мышц глаза
• повреждение слезных желез или протоков
• Вывих нижней челюсти
• Гематома носовой перегородки
• Повреждение позвоночника

Лечение

• Обеспечение проходимости дыхательных путей является самым важным моментом при оказании помощи данной категории пациентов - травматический отек/отломки костной ткани могут быстро привести к обструкции дыхательных путей
• при переломах нижней челюсти ее следует вывести вперед, что облегчит дыхание
• введение назогасгрального зонда противопоказано, так как в случае перелома решетчатой пластинки зонд может попасть в полость черепа
• в некоторых случаях приходится прибегать к трахеостомии
• Аналгезия, прикладывание льда к области перелома, остановка кровотечения путем надавливания или тампонады носа
• Лечение переломов
• Ле Фора: открытая редукция перелома с внутренней фиксацией костных фрагментов (ОРВФ)
• глазницы: при сдавлении или ущемлении компонентов глаза производится ОРВФ
• лобной кости: ОРВФ и антибиотикотерапия при вдавленных переломах или переломах задней стенки (линия перелома может продлиться внутрь черепа)
• носовой и скуловой костей: обычно можно обойтись консервативными мероприятиями, хотя иногда приходится прибегать к хирургической репозиции:
• нижней челюсти: при открытых переломах производится ОРВФ
• вывих ВНЧС: вправление вывиха в условиях ОНП
• гематома носовой перегородки: дренирование гематомы и тампонада полости носа
• Ранения кожи головы должны быть ушиты обвивным швом или при помощи скрепок

Важные замечания

• Большинство травм лица не несут непосредственной угрозы для жизни; перед их лечением следует позаботиться о более серьезных сопутствующих повреждениях
• Раны лица являются самой частой причиной обращения за помощью при бытовом насилии
• Осложнениями лицевых ранений являются слепота (особенно при переломе Ле Фора III), синдром хронической боли, обезображивание лица, внутричерепная инфекция (особенно при переломах лобной и решетчатой костей) и повреждение слезных протоков
• Нередко приходится прибегать к консультации офтальмолога, оториноларинголога, челюстно-лицевого хирурга и/или консультанта по пластической хирургии
• Госпитализации подлежат пациенты с переломом Ле Фора, при любых ранениях глаз, при переломах лобной, решетчатой костей или нарушении целостности глазницы