KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Аллергические и токсические реакции, возникающие при укусах или ужаливании некоторыми членистоногими, могут приводить к опасным для жизни последствиям
  
• В большинстве случаев развивается только локальная симптоматика
  
• Перепончатокрылые (жуки, шершни, осы, пчелы, муравьи)
  
  1. могут вызывать локальную реакцию, системную токсическую реакцию (при ужаливании большим количеством насекомых) или анафилактическую реакцию (lgE-опосредованную)
     
  2. африканские пчелы («пчелы-убийцы») и рыжие муравьи отличаются своей агрессивностью и могут наносить одновременно много укусов
     
• Укус коричневого паука-отшельника (Loxosceles recluse) вызывает локальную вазоконстрикцию и ишемию и/или системные проявления действия яда
  
• Паук черная вдова (Latrodectus) впрыскивает нейротоксический яд, который вызывает высвобождение ацетилхолина в нервных и нервно-мышечных синапсах
  
• Укусы обитающих в США скорпионов вызывают минимальную локальную симптоматику (за исключением С. exilicauda, который продуцирует нейротоксин, вызывающий холинергический синдром)
  
  

Дифференциальный диагноз

• Укусы змей
  
• Укусы других паукообразных (клещи зудни, клещи-краснотелки)
  
• Другие виды пауков - тарантул, агрессивный домашний паук (Теgепа- ria agrestis)
  
• Укусы блохи
  
• Укусы вшей
  
• Укусы комаров/мух
  
• Укусы хищных насекомых (например, постельных клопов)
  
• Укус шпанской мушки
  
• Укусы гусениц
  
• Столбняк
  
• Дистонические реакции
  
• Гипокальциемия
  

Симптоматика

• Локальная симптоматика (см. Диагностику)
  
• Системное токсическое действие яда перепончатокрылых: диарея, тошнота/рвота, обморок, головная боль, ДВС, слабость, почечная недостаточность, смерть
  
• Анафилактические реакции, вызванные ядом перепончатокрылых: крапивница, отеки, бронхоспазм, обструкция дыхательных путей, зуд, артериальная гипотензия, шок, смерть
  
• Укус коричневого паука-отшельника: лихорадка, озноб, тошнота/рвота, мышечные боли, гемолиз, петехиальная сыпь, ДВС
  
• Укус черной вдовы: мышечные спазмы, сильная боль, ригидность мускулатуры живота и спины, АГ, паралич, шок, дыхательная недостаточность, смерть
  
• Укус скорпиона: дыхательная недостаточность, АГ, двигательная гиперактивность, слюнотечение, нарушения зрения
  

Диагностика

• Следует определить вид паука
  
  1. коричневый паук-отшельник: небольшого размера (2 см в диаметре); на груди имеется отметина в форме скрипки
     
  2. черная вдова: имеет больший размер (до 5 см); на брюшке красное пятно в форме песочных часов (лишь самка паука способна прокусить человеческую кожу)
     
• Локальные симптомы при укусах различных насекомых
  
  1. перепончатокрылые: боль, эритема, зуд
     
  2. коричневый паук-отшельник: небольшой эритематозный участок, который самостоятельно разрешается у большинства пациентов; в некоторых случаях появляется сильная боль, эритема и волдырь, который прогрессирует в участок некроза, покрытого струпом (достигает 20 см в диаметре)
     
  3. черная вдова: в области укуса сразу же возникает интенсивная боль и эритема; затем появляются локальные тупые боли спастического характера и онемение
     
  4. скорпион: небольшой болезненный участок эритемы; локальная мышечная слабость и онемение
     
• При наличии системных признаков токсического действия яда назначают ОАК, определение электролитного состава, ПТВ/ЧТВ, ДВС-скрининг
  

Лечение

• При необходимости проводится вакцинопрофилактика столбняка
  
• Укусы перепончатокрылых: следует удалить жало, место укуса охлаждается льдом, проводится симптоматическая терапия
  
  1. системное токсическое действие яда: только симптоматическая терапия
     
  2. анафилактическая реакция: в/в эпинефрин, антигистаминные препараты и блокаторы гистаминовых рецепторов 2-го типа, ингаляционные формы β-блокаторов; антигипотензивная терапия, включающая внутривенную инфузию растворов, допамин и норэпинефрин
     
• Укус коричневого паука-отшельника: симптоматическая терапия и аналгезия
  
  1. противоядия не существует
     
  2. значительный размер повреждения может потребовать хирургической обработки
     
  3. требуется трансфузия эритроцитов и факторов свертывания
     
• Укус черной вдовы: симптоматическая терапия и аналгезия
  
  1. противоядие назначается в случае шока, у детей, пожилых, беременных или в случае рефрактерной симптоматики
     
  2. с целью релаксации мышц назначают бензодиазепины
     
  3. для борьбы с тяжелой АГ используют нитропруссид
     
• Укус скорпиона: симптоматическая терапия
  
  1. в тяжелых случаях возможно введение противоядия С. exilicauda
     
  2. для купирования мышечных спазмов применяют бензодиазепины
     
  3. с целью устранения холинергической активности используют атропин
     

Важные замечания

• Госпитализируют всех пациентов с персистирующими симптомами
  
• Пациенты могут быть выписаны после разрешения симптоматики или при наличии ис-ключительно локальных проявлений укуса
  
• Укусы перепончатокрылых: системное токсическое действие имеет место при множест-венных укусах насекомых; намного чаще возникают анафилактические реакции, которые могут развиваться после единичного укуса и привести к смертельному исходу за считанные минуты
  
• Укус коричневого паука-отшельника может приводить к развитию ДВС, почечной недо-статочности и вызывать смерть
  
• Укусы черной вдовы и скорпионов могут вызывать спазм дыхательной мускулатуры с последующей дыхательной недостаточностью и смертью
  
• Пациенты, имеющие сильную аллергию на яд перепончатокрылых насекомых, должны всегда иметь с собой шприц с эпинефрином (Epi-pen или Ana-kit) и постоянно носить браслет с указанием характера аллергии