KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Причиной ревматизма является аутоиммунная реакция на стрептококковый антиген, которая перекрестно поражает ткани организма (особенно сердце, суставы, ЦНС и подкожные ткани).
• Развивается после инфицирования глотки Streptococcus pyogenes (стрептококк группы А); никакая другая стрептококковая инфекция не вызывает ревматизм.
• Только определенные штаммы S. pyogenes могут приводить к возникновению ревматизма.
• Симптомы ревматизма развиваются после перенесенного фарингита и 2-3-недельного латентного периода.
• Вспышки ревматизма четко соответствуют повышению заболеваемости стрептококковым фарингитом.
• Ревматизм может возникать в любом возрасте, но наиболее часто развивается у детей 4-9 лет.

Симптоматика

• Мигрирующий полиартрит крупных суставов.
• Панкардит (воспаление перикарда, миокарда и эндокарда): появление боли в груди, сердечные шумы (обычно при митральном стенозе), шум трения перикарда, тахикардия или застойная сердечная недостаточность.
• Хорея Сиденгама: непроизвольные бесцельные движения и мышечная слабость.
• Подкожные узелки (маленькие, плотные, безболезненые) на разгибательных поверхностях конечностей (например, запястья, локти, колени).
• Ревматическая эритема: макулезные элементы кольцевидной формы появляются на коже туловища и конечностей.

Диагностика

• При постановке диагноза используются модифицированные критерии Джонса (1992) - доказанный факт перенесенной стрептококковой инфекции и два больших критерия или один большой и два малых критерия
• большие критерии: мигрирующий полиартрит, кардит, хорея, ревматическая эритема, подкожные узелки.
• малые критерии: лихорадка, артралгия (субъективная боль), перенесенный ранее ревматизм, повышение СОЭ или уровня С-реактивного белка, удлинение интервала PR.
• Факт перенесенной стрептококковой инфекции лучше всего подтверждается при выявлении титра антител - антистрептолизина О (наиболее чувствительный), антигиалуронидазы или анти-ДНКзы В (в 95% случаев ревматизма повышен хотя бы один из этих показателей).
• Бактериологическое исследование мазков из зева оказывается положительным лишь в 40% случаев.
• При обзорной рентгенографии грудной клетки могут быть выявлены кардиомегалия или признаки застойной сердечной недостаточности.
• На ЭКГ может обнаруживаться замедление внутрисердечной проводимости, вызванное кардитом.
• Для диагностики поражения клапанов может применяться эхокардиография (в отделении неотложной помощи обычно не проводится).

Дифференциальный диагноз

• Болезнь Кавасаки.
• Ювенильный артрит.
• Септический артрит.
• Эндокардит.
• Другие причины артритов (например, ревматоидный артрит, системная красная волчанка).
• Лейкемия.
• Васкулит.
• Реакции на лекарственные препараты.
• Вирусная кардиомиопатия.

Лечение

• Всем пациентам назначаются антибиотики, эффективные в отношении стрептококка группы А (даже при отрицательном результате бактериологического исследования)
• в течение 10 дней феноксиметилпенициллин внутрь или бензилпенициллин внутримышечно
• при аллергии на антибиотики пенициллинового ряда используют макролиды
• Для предотвращения персистенции стрептококковой инфекции, а также для профилактики рецидивов назначают вторичную профилактическую терапию
• ежемесячно бензилпенициллин внутримышечно или ежедневно пероральную форму пенициллина или сульфадиазин внутрь.
• длительность профилактики должна быть не менее 5 лет (в группах высокого риска длительность увеличивается); у перенесших рецидив ревматизма или при поражении сердечных клапанов профилактика продолжается в течение всей жизни.
• Высокие дозы аспирина (4-8 г/сут. у взрослых) эффективны для лечения лихорадки и артрита, прием препарата продолжают до купирования симптоматики и нормализации содержания маркеров острой фазы воспаления.
• При развитии тяжелого кардита прибегают к стандартной терапии используемои для лечения застойной сердечной недостаточности, применяют системные глюкокортикоиды и высокие дозы аспирина; проводимое лечение не может предотвратить поражения клапанного аппарата сердца.
• При развитии тяжелого кардита прибегают к стандартной терапии используемои для лечения застойной сердечной недостаточности, применяют системные глюкокортикоиды и высокие дозы аспирина; проводимое лечение не может предотвратить поражения клапанного аппарата сердца.
• Для лечения хореи применяют препараты бензодиазепинового ряда.

Важные замечания

• Госпитализации подлежат все пациенты.
• Постельный режим сохраняется до нормализации маркеров острой фазы воспаления.
• Членам семьи и лицам, близко контактировавшим с больным, проводят скрининговые бактериологические исследования мазков из зева.
• Благодаря профилактической терапии частота рецидивов ревматизма снизилась до 2-4%.
• У взрослых ревматизм может проявляться изолированным поражением суставов.
• Фарингит, предшествующий ревматиз может протекать бессимптомно.
• Острый период заболевания обычно разрешается в течение 3 мес.
• Наиболее частым осложнением заболевания является стойкое поражение клапанов сердца (ревматическая болезнь сердца).