Головокружение
Этиология и патофизиология
- Возникающее у пациента чувство вращения собственного тела или окружающей обстановки
- Причиной головокружения является дискоординация импульсов, поступающих в зрительный, вестибулярный (внутреннее ухо) или проприоцептивный (чувство равновесия) анализаторы
- Сам по себе термин «головокружение» является неспецифическим, его значение зависит от субъективных ощущении пациента и может отражать как истинное головокружение (вертиго), так и пресинкопальное состояние, слабость или спутанность сознания
- Периферическое вертиго: причиной является поражение VIII пары ЧН или вестибулярного аппарата
- доброкачественное позиционное вертиго: вызывается кристаллами, присутству-ющими в полукружных канальцах
- вестибулярный нейронит/лабиринтит: обычно причиной является вирусная инфекция
- болезнь Меньера: хроническая дегенерация волосковых клеток
- опухоли мостомозжечкового угла (например, неврома слухового нерва, менингиома)
- посттравматическая перилимфатическая фистула
- ототоксическое действие лекарственных средств
- Центральное вертиго: причиной может являться разнообразная патология ствола мозга или мозжечка (например, инфаркт или кровоизлияние в мозжечок, поражение базилярной и позвоночных артерий, опухоли ЦНС, мигрень, ТИА/НМК, рассеянный склероз)
Дифференциальный диагноз
- Синкопальное или пресинкопальное состояние
- Болезни сердца (ишемия, аритмия, поражение клапанов)
- Кровопотеря/дегидратация
- Делирий, возникший вследствие метаболических нарушений или инфекционного заболевания
- НМК в области ствола мозга
- Судорожные припадки
- Мигрень
- Приступ страха или гипервентиляция
- Интоксикация седативными или снотворными препаратами
- Внематочная беременность
- Гипоксия
- Старческое нарушение равновесия
Симптоматика
- Периферическое вертиго
- острое, тяжелое, перемежающееся головокружение
- усиливается при движениях головой
- тошнота и рвота
- может возникать шум в ушах (болезнь Меньера) или потеря слуха
- амплитуда нистагма уменьшается при повторной его провокации (горизонтальный или ротаторный)
- Центральное вертиго
- постепенное начало, головокружение не сильное, но постоянное
- интенсивность головокружения не изменяется при движениях головой
- амплитуда нистагма не уменьшается при его повторении (нистагм вертикальный)
- знаки и симптомы поражения ЦНС (например, зрительные нарушения, мозжечковые знаки, тяжелые нарушения походки, осцилопсия)
Диагностика
- Дифференцировка центрального и периферического вертиго проводится на основании данных детально собранного анамнеза и результатов неврологического обследования
- Тестом для распознавания периферического вестибулярного заболевания является проба Dix-Hallpike
- пациента переводят из положения сидя в положение лежа на спине с головой откинутой назад
- при положительном тесте, симптомы возникают при повороте головы из стороны в сторону
- при ДПГ или вестибулите возникают нистагм (амплитуда которого уменьшается при повторении приема) и преходящее усиление симптоматики
- В случае перилимфатической фистулы или болезни Меньера, симптомы дублируются при проведении пневматической отоскопии
- Для исключения нарушений ритма сердца в группах пациентов с высоким риском данной патологии проводят ЭКГ
- Пациентам с центральным головокружением, головной болью, очаговой неврологической симптоматикой, травмой или факторами риска по развитию НМК проводят КТ головы
- Показаниями для проведения МРИ/МРА (в условиях ОНП обычно не проводится) могут быть симптомы заболевания мозжечка или опухоли мостомозжечкового угла, очаговая неврологическая симптоматика, факторы риска НМК или поражение позвоночных артерий
Лечение
- В отделении неотложной помощи при головокружении обычно проводится симптоматическая терапия
- Следует исключать центрально-неврологические причины злокачественного характера
- Для купирования симптомов используют препараты, подавляющие активность вестибулярного аппарата
- антигистаминные средства (например, меклизин или дифенгидрамин)
- пластырь со скополамином
- эффективность препаратов бензодиазепинового ряда не доказана
- При тошноте и рвоте применяют противорвотные препараты (например, прометацин)
- ДПГ
- используется прием Ипли (репозиция отолитов), который заключается в совершении головой серии движений, способствующих смещению отолитов (кристаллических частиц) в маточку, где они не вызывают головокружения (эффективность методики 50-80%)
- тренировка вестибулярного аппарата (повторение пробы Dix-Hallpike) может ослабить рефлекторное головокружение и связанную с ним симптоматику
- Болезнь Меньера
- медикаментозное подавление активности вестибулярного аппарата
- терапевтическое значение малосолевой диеты и диуретиков неоднозначно
Важные замечания
- Дифференцируется истинное головокружение и пресинкопальное состояние
- Госпитализация проводится при выраженности симптомов, небезопасности амбулаторного лечения, постоянной рвоте, головокружении центрального генеза и в диагностически неясных случаях
- Выписке подлежат пациенты с периферическим вертиго при адекватности получаемой пациентом симптоматической терапии
- Консультация невролога требуется при сочетании головокружения с очаговой неврологической симптоматикой, головной болью или при невозможности выявить причину головокружения
- Консультация оториноларинголога проводится для исключения заболеваний вестибулярного аппарата в случае тяжелого головокружения, при его персистенции или травме
- ДПГ и вестибулит характеризуются доброкачественным, самоограничивающимся течением
- Болезнь Меньера является хроническим, постоянно прогрессирующим заболеванием, в конечном счете, приводящим к потере слуха