Этиология и патофизиология
• Гемофилия А и В клинически неразличимы; представляют собой Х-сцепленные рецессивно наследуемые заболевания, при которых сниженное содержание факторов свертывания крови не позволяет стабилизироваться первичному тромбоцитарному сгустку
- гемофилия А (85% случаев) обусловлена дефицитом VIII фактора
- гемофилия В связана с дефицитом IX фактора
• Болезнь Виллебранда связана с дефицитом фактора Виллебранда, который опосредует адгезию тромбоцитов к месту повреждения сосуда и участвует в стабилизации и переносе VIII фактора
- тип I (аутосомно-доминантный тип наследования): дефицит фактора Виллебранда
- тип II (аутосомно-доминантный тип наследования): дефектный фактор Виллебранда
- тип III (аутосомно-рецессивный тип наследования): полное отсутствие фактора Виллебранда
- приобретенные формы (чаще ятрогенные или вторичные по отношению к другим заболеваниям) встречаются редко
Дифференциальный диагноз
• Приобретенные вторичные расстройства коагуляции (например, ДВС-синдром, патология печени, дефицит витамина К)
• Дефицит фактора XI
• Дефицит фактора XII
• Тромбоцитопения (включая ИТП и ТТП)
• Нарушения аггрегации тромбоцитов (афибриногенемия, некоторые лекарственные средства)
• Повреждение эндотелия (ДВС-синдром, гемолитико-уремический синдром, ТТП, болезнь (пурпура) Шенлейна-Геноха
• Нарушения дегрануляции тромбоцитов (синдром Чедиака-Хигаси, прием аспирина и других НПВП, уремия)
Симптоматика
• Отсроченные кровотечения
• Симптомы болезни Виллебранда:
- кожа: петехии (пурпура), синяки
- слизистые оболочки: кровоточивость десен, носовые и желудочно-кишечные кровотечения
- мочеполовой тракт: меноррагия
- продолжительные кровотечения после экстракции зубов, хирургических вмешательств, травм
• Симптомы, специфичные для тяжелой гемофилии:
- гемартрозы
- хроническое поражение суставов
- обширные поверхностные кровоподтеки
- внутримышечные гематомы
- внутричерепные кровотечения при незначительных травмах
Диагностика
• Гемофилия
- удлинение АЧТВ (может быть нормальным, если содержание фактора свертывания превышает 30% от должного)
- ПТВ, число тромбоцитов и время кровотечения обычно в пределах нормы
- снижение уровня фактора VIII или IX в крови
• Болезнь Виллебранда
- в среднетяжелых и тяжелых случаях - удлинение времени кровотечения
- ПТВ - в норме
- АЧТВ чаще всего нормальное, однако иногда может увеличиваться
- специфический анализ фактора Виллебранда (например, проба с ристомицином для определения ристоцетин-кофактора фактора VIII) позволит установить точный диагноз болезни Виллебранда в сомнительных случаях
• КТ головы необходимо выполнить при любой (даже минимальной) травме черепа
Лечение
• Профилактика травматизма
• Избегайте назначения аспирина и других антитромбоцитарных средств
• Гемофилия: лечение кровотечений путем введения факторов свертывания
- концентраты факторов VIII или IX (введение моноклональных очищенных или рекомбинантных факторов значительно уменьшает риск заражения ВИЧ или HCV)
- при отсутствии возможности введения концентрированных факторов вводится свежезамороженная плазма или криопреципитат (что таит в себе риск передачи указанных вирусов)
• Болезнь Виллебранда
- десмопрессин способствует увеличению уровня фактора Виллебранда при I и II типах заболевания
- при болезни Виллебранда III типа предпочтительнее введение концентрата фактора VIII (Хумат-Р)
Важные замечания
• При тяжелых симптомах чаще всего необходима госпитализация
• Критерии госпитализации: тяжелое кровотечение и невозможность самостоятельного проведения заместительной терапии или адекватного наблюдения
• Предполагайте ВИЧ-инфекцию или СПИД, если плазмотрансфузии были начаты до 1985 г.
• Болезнь Виллебранда I и II типов часто протекает бессимптомно и диагностируется только после серьезной травмы или во время хирургического вмешательства
• Болезнь Виллебранда III типа вызывает тяжелое кровотечение при менструации или легкой травме
• Осложнения терапии (кровяные инфекции и заболевания печени) встречаются довольно часто, однако современные возможности лечения (в частности, рекомбинантные факторы свертывания) делают их безопасными