Внезапная утрата зрения
Этиология и патофизиология
- Следует различать острую внезапную утрату зрения и его медленное, хроническое ухудшение (обычно при катаракте при пролиферативной диабетической ретинопатии)
- Отслойка сетчатки: утрата зрения возникает вследствие травмы или пролиферативной ретинопатии
- Кровоизлияние в стекловидное тело: зрение утрачивается в результате кровотечения в стекловидное тело, причиной которого могут быть нарушения свертывания крови, пролиферативная ретинопатия или травма
- Окклюзия центральной артерии сетчатки (ОЦАС): зрение утрачивается внезапно, без каких-либо болевых ощущений; причинами могут быть эмболия, атеросклероз или височный артериит
- Окклюзия центральной вены сетчатки (ОЦВС): подостро развивающийся тромбоз или эмболия центральной вены сетчатки; также не сопровождается болевыми ощущениями, может быть проявлением сахарного диабета или АГ
- Височный (гигантоклеточный) артериит: это васкулит, поражающий артерии среднего калибра (особенно сонные) у пациентов в возрасте старше 50 лет
- Неврит зрительного нерва: быстрая безболезненная утрата зрения, развивающаяся вследствие поражения зрительного нерва
- у пациентов моложе 50 лет является самой частой нетравматической причиной утраты зрения
- может возникать при митральном стенозе, вирусных инфекциях, коллагенозах, саркоидозе и туберкулезе
Дифференциальный диагноз
- Глаукома
- НМК
- ТИА (преходящая слепота)
- Внутричерепное объемное образование
- Мигрень
- Тромбоз кавернозного синуса
- Симуляция
- Увеит
- Отравление метанолом
Симптоматика
- Отслойка сетчатки: происходит безболезненно; перед глазами возникают вспышки света, «мушки», появляется темная завеса или тень; в области сетчатки определяется сероватый участок
- Кровоизлияние в стекловидное тело: происходит безболезненно; в поле зрения появляются мушки или паутина; в стекловидном теле определяется кровь
- ОЦАС: происходит безболезненно; на фоне бледной сетчатки определяется вишнево-красное пятно
- ОЦВС: происходит безболезненно; определяется отек диска зрительного нерва, кровоизлияния в сетчатку, «ватные комочки»
- Височный артериит: сильная головная боль и болезненность височной области, лихорадка, недомогание
- Неврит зрительного нерва: протекает безболезненно; обычно бывает односторонним; определяются нарушения афферентной иннервации зрачка; фундоскопическая картина будет нормальной
Диагностика
- Исследование глазного дна (фундоскопия) является обязательным (циклоплегия облегчает проведение исследования)
- Для определения внутриглазного давления проводят тонометрию
- Остроту зрения оценивают обычным способом и при помощи камеры-обскуры
- камера-обскура улучшает зрение при патологии хрусталика, стекловидного тела или роговицы
- зрение не улучшается при патологии сетчатки, сосудистых и центральных неврологических нарушениях
- Для выявления нарушений афферентной иннервации зрачка проводят пробу с перемещением луча фонарика
- зрачок Маркуса-Гунна: при освещении пораженного глаза происходит парадоксальное расширение зрачка, хотя при перемещении света на другой глаз, зрачок пораженного глаза рефлекторно сокращается
- симптом выявляется при поражении зрительного нерва (неврит зрительного нерва) или височном артериите
- Оценка полей зрения
- при отслойке сетчатки может иметь место полное или частичное выпадение полей зрения
- для поражений ЦНС характерны различные варианты выпадения полей зрения
- неврит зрительного нерва проявляется утратой центрального зрения с сохранением периферического
- КТ головы позволяет обнаружить кровоизлияние в стекловидное тело и отслойку сетчатки
- Височный артериит: определяется повышение СОЭ; диагноз ставят на основании гистологического исследования биоптата височной артерии
Лечение
- При НМК проводятся соответствующие лечебно-диагностические мероприятия
- В случае внутричерепного объемного образования может потребоваться хирургическая декомпрессия
- Окклюзия центральной артерии сетчатки: ни одно из мероприятий, проводимых в условиях ОНП, не обладают доказанной эффективностью, тем не менее предпринимаются следующие меры, способные вызвать дистальное смещение тромба и улучшить кровоток в пораженной артерии
- смещению тромба может способствовать массаж глазного яблока
- местное применение β-адреноблокаторов в сочетании с в/в введением ацетазоламида способствует снижению внутриглазного давления и мобилизации тромба
- снижения внутриглазного давления можно также добиться при центезе передней камеры глаза (проводится офтальмологом)
- увеличение содержания СО2 во вдыхаемом воздухе, что способствует расширению черепных артериол (для чего проводят «дыхание в пакет»)
- При окклюзии центральной вены сетчатки может потребоваться фотокоагуляция
- Височный артериит: для предотвращения внезапной утраты зрения при этом заболевании, при возникновении подозрения на него, назначают большие дозы системных кортикостероидов, не дожидаясь гистологического подтверждения диагноза
- Отслойка сетчатки: необходима хирургическая коррекция, которая проводится путем механической фиксации или лазерной коагуляции сетчатки
- Неврит зрительного нерва: обычно проводится консервативная терапия; в некоторых случаях приходится прибегать к назначению системных кортикостероидов
Важные замечания
- Срочная консультация офтальмолога требуется во всех случаях внезапной утраты зрения
- Большинству пациентов необходима госпитализация или срочное хирургическое вмешательство (например, при отслойке сетчатки)
- Выписка возможна после выяснения причины утраты зрения, при условии, что потеря зрения выражена минимально или если зрение уже восстановилось
- При отслойке сетчатки лечебные мероприятия довольно часто оказываются эффективными
- ОЦАС является истинно неотложным офтальмологическим состоянием, которому свойствен плохой прогноз: необратимые изменения начинают развиваться уже через 60 мин после возникновения окклюзии
- При височном артериите прогноз будет благоприятным при условии начала глюкокортикоидной терапии до появлений нарушений зрения
- В 95% случаев неврита зрительного нерва зрение улучшается в течение 6 нед.