» » Внезапная утрата зрения

Внезапная утрата зрения

Этиология и патофизиология
  1. Следует различать острую внезапную утрату зрения и его медленное, хроническое ухудшение (обычно при катаракте при пролиферативной диабетической ретинопатии)
  2. Отслойка сетчатки: утрата зрения возникает вследствие травмы или пролиферативной ретинопатии
  3. Кровоизлияние в стекловидное тело: зрение утрачивается в результате кровотечения в стекловидное тело, причиной которого могут быть нарушения свертывания крови, пролиферативная ретинопатия или травма
  4. Окклюзия центральной артерии сетчатки (ОЦАС): зрение утрачивается внезапно, без каких-либо болевых ощущений; причинами могут быть эмболия, атеросклероз или височный артериит
  5. Окклюзия центральной вены сетчатки (ОЦВС): подостро развивающийся тромбоз или эмболия центральной вены сетчатки; также не сопровождается болевыми ощущениями, может быть проявлением сахарного диабета или АГ
  6. Височный (гигантоклеточный) артериит: это васкулит, поражающий артерии среднего калибра (особенно сонные) у пациентов в возрасте старше 50 лет
  7. Неврит зрительного нерва: быстрая безболезненная утрата зрения, развивающаяся вследствие поражения зрительного нерва
    • у пациентов моложе 50 лет является самой частой нетравматической причиной утраты зрения
    • может возникать при митральном стенозе, вирусных инфекциях, коллагенозах, саркоидозе и туберкулезе
      Внезапная утрата зрения

Дифференциальный диагноз
  1. Глаукома
  2. НМК
  3. ТИА (преходящая слепота)
  4. Внутричерепное объемное образование
  5. Мигрень
  6. Тромбоз кавернозного синуса
  7. Симуляция
  8. Увеит
  9. Отравление метанолом
Симптоматика
  1. Отслойка сетчатки: происходит безболезненно; перед глазами возникают вспышки света, «мушки», появляется темная завеса или тень; в области сетчатки определяется сероватый участок
  2. Кровоизлияние в стекловидное тело: происходит безболезненно; в поле зрения появляются мушки или паутина; в стекловидном теле определяется кровь
  3. ОЦАС: происходит безболезненно; на фоне бледной сетчатки определяется вишнево-красное пятно
  4. ОЦВС: происходит безболезненно; определяется отек диска зрительного нерва, кровоизлияния в сетчатку, «ватные комочки»
  5. Височный артериит: сильная головная боль и болезненность височной области, лихорадка, недомогание
  6. Неврит зрительного нерва: протекает безболезненно; обычно бывает односторонним; определяются нарушения афферентной иннервации зрачка; фундоскопическая картина будет нормальной
Диагностика
  1. Исследование глазного дна (фундоскопия) является обязательным (циклоплегия облегчает проведение исследования)
  2. Для определения внутриглазного давления проводят тонометрию
  3. Остроту зрения оценивают обычным способом и при помощи камеры-обскуры
    • камера-обскура улучшает зрение при патологии хрусталика, стекловидного тела или роговицы
    • зрение не улучшается при патологии сетчатки, сосудистых и центральных неврологических нарушениях
  4. Для выявления нарушений афферентной иннервации зрачка проводят пробу с перемещением луча фонарика
    • зрачок Маркуса-Гунна: при освещении пораженного глаза происходит парадоксальное расширение зрачка, хотя при перемещении света на другой глаз, зрачок пораженного глаза рефлекторно сокращается
    • симптом выявляется при поражении зрительного нерва (неврит зрительного нерва) или височном артериите
  5. Оценка полей зрения
    • при отслойке сетчатки может иметь место полное или частичное выпадение полей зрения
    • для поражений ЦНС характерны различные варианты выпадения полей зрения
    • неврит зрительного нерва проявляется утратой центрального зрения с сохранением периферического
  6. КТ головы позволяет обнаружить кровоизлияние в стекловидное тело и отслойку сетчатки
  7. Височный артериит: определяется повышение СОЭ; диагноз ставят на основании гистологического исследования биоптата височной артерии
Лечение
  1. При НМК проводятся соответствующие лечебно-диагностические мероприятия
  2. В случае внутричерепного объемного образования может потребоваться хирургическая декомпрессия
  3. Окклюзия центральной артерии сетчатки: ни одно из мероприятий, проводимых в условиях ОНП, не обладают доказанной эффективностью, тем не менее предпринимаются следующие меры, способные вызвать дистальное смещение тромба и улучшить кровоток в пораженной артерии
    • смещению тромба может способствовать массаж глазного яблока
    • местное применение β-адреноблокаторов в сочетании с в/в введением ацетазоламида способствует снижению внутриглазного давления и мобилизации тромба
    • снижения внутриглазного давления можно также добиться при центезе передней камеры глаза (проводится офтальмологом)
    • увеличение содержания СО2 во вдыхаемом воздухе, что способствует расширению черепных артериол (для чего проводят «дыхание в пакет»)
  4. При окклюзии центральной вены сетчатки может потребоваться фотокоагуляция
  5. Височный артериит: для предотвращения внезапной утраты зрения при этом заболевании, при возникновении подозрения на него, назначают большие дозы системных кортикостероидов, не дожидаясь гистологического подтверждения диагноза
  6. Отслойка сетчатки: необходима хирургическая коррекция, которая проводится путем механической фиксации или лазерной коагуляции сетчатки
  7. Неврит зрительного нерва: обычно проводится консервативная терапия; в некоторых случаях приходится прибегать к назначению системных кортикостероидов
Важные замечания
  1. Срочная консультация офтальмолога требуется во всех случаях внезапной утраты зрения
  2. Большинству пациентов необходима госпитализация или срочное хирургическое вмешательство (например, при отслойке сетчатки)
  3. Выписка возможна после выяснения причины утраты зрения, при условии, что потеря зрения выражена минимально или если зрение уже восстановилось
  4. При отслойке сетчатки лечебные мероприятия довольно часто оказываются эффективными
  5. ОЦАС является истинно неотложным офтальмологическим состоянием, которому свойствен плохой прогноз: необратимые изменения начинают развиваться уже через 60 мин после возникновения окклюзии
  6. При височном артериите прогноз будет благоприятным при условии начала глюкокортикоидной терапии до появлений нарушений зрения
  7. В 95% случаев неврита зрительного нерва зрение улучшается в течение 6 нед.

 

KindMed.Ru
Добрая медицина