Этиология и патофизиология
• Тяжесть холодовых повреждений зависит от температуры окружающей среды, характера одежды, длительности воздействия холодового фактора и влажности
• Ознобление (отморожение I степени): хроническое, интермиттирующее воспаление кожи, развивающееся вследствие спазма кожных сосудов в условиях одновременного воздействия холода и влажности
• Траншейная стопа: повреждение стопы нервно-сосудистого генеза без образования в тканях кристаллов льда, возникающее при длительном пребывании стоп в холодных и влажных условиях
• Отморожение: глубокое повреждение тканей (кожи, подкожных тканей, мышц), возникающее в результате кристаллизации воды; отморожению подвержены в первую очередь дистальные части конечностей, уши, нос и лицо
- В ответ на действие низкой температуры развивается вазоконстрикция
- В межклеточном пространстве образуются кристаллы льда, что приводит к дегидратации клеток и их гиперосмолярности, в конечном итоге вызывая необратимые повреждения тканей
- реперфузионное повреждение возникает после возобновления кровотока в отмороженных тканях и заключается в образовании свободных радикалов, внутриклеточном отеке, нарушении целостности сосудов, воспалении и тромбозе, которые, в свою очередь, приводят к некрозу и гангрене
• Поверхностное отморожение: образование кристаллов льда в поверхностных тканях с повреждением их
Дифференциальный диагноз
• Неглубокие холодовые повреждения
- поверхностное отморожение
- ознобление (отморожение I степени)
- иммерсионные повреждения стоп («траншейная стопа» или «речная гниль»)
• Глубокие холодовые повреждения (отморожения)
• Гипотермия
Симптоматика
• Ознобление: на коже определяются разнообразные элементы (эритема, бляшки, узелки и отечность), по мере прогрессии которых образуются язвочки, пузырьки и волдыри; возникает зуд и парастезии
• Траншейная стопа: кожа стопы холодная и бледная, ощущаются покалывания; характерны онемение, парестезии и повышенная чувствительность к холоду
• Поверхностные отморожения: эритема и отечность пораженного участка кожи, гиперемия, боль и онемение; могут появляться волдыри, буллы или струп; при легких формах отмечается преходящее онемение кожи и парестезии
• Глубокие отморожения: кожа отмороженного участка сухая (почти мумифицированная), пестрой окраски, отмечается выраженный болевой синдром; некроз и/или струп; кожа конечности имеет цвет от желтого до белого или воскового
Диагностика
• Диагноз ставится на основании анамнестических данных и клинической картины
Лечение
• Ознобление: пораженный участок тела надо согреть и привести в приподнятое положение; нифедипин может предотвратить развитие симптомов, а местные или системные кортикостероиды ускоряют их разрешение
• Траншейная стопа: конечность должна быть сухой, теплой и находиться в приподнятом положении
• Отморожения
- проводится общее согревание организма, инфузионная терапия для восполнения дефицита воды в клетках
- отмороженный участок не следует тереть, а также растирать снегом
- разогревание отмороженного участка в полевых условиях редко представляется возможным
- проводится быстрое активное разогревание пораженной части тела путем погружения ее в циркулирующую воду с температурой 37-40˚C в течение 10-30 мин (до появления эритемы дистальной части конечности и ее произвольного сгибания) - частой ошибкой является недостаточно длительное согревание конечности
- хирургическим путем удаляются неинфицированные волдыри, на кожу наносится лекарственная форма, содержащая алоэ вера (для уменьшения воспалительных явлений) и накладывается нетугая повязка
- Для купирования болевого синдрома, характеризующего реперфузию отмороженных тканей, в/в вводят анальгетики
- применение НПВП способствует уменьшению повреждения тканей, опосредованного арахидоновой кислотой
- проводят профилактику столбняка
- назначают антибиотики активные в отношении стафилококков и стрептококков
Важные замечания
• За редким исключением, все пациенты подлежат госпитализации на 24-48 ч для определения обширности холодового повреждения и устранения общего переохлаждения
• Окончательное отграничение жизнеспособных тканей от нежизнеспособных может произойти через 2-3 мес.
• Следует избегать назначения каких-либо сосудосуживающих препаратов (в том числе, никотина)
• Последствиями отморожения являются интенсивный болевой синдром, повышенная холодовая чувствительность, гипергидроз и вазомоторный паралич, которые могут сохраняться годами
• Чувствительность пораженного участка восстанавливается лишь после полной его санации
• Вопрос об ампутации отмороженной конечности лучше всего решать через 1-2 мес., когда произойдет окончательное разграничение жизнеспособных и нежизнеспособных тканей