Этиология и патофизиология
- Ожог - повреждение, возникающее в результате воздействия термического, электрического или химического фактора, характеризующееся нарушением целости кожи, воспалением, повреждением/гибелью клеток и системным угнетением иммунитета, что предрасполагает к развитию инфекции (особенно вызываемой Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas)
- Нарушение целости кожи приводит к усиленной потере жидкости, нарушению терморегуляции и возрастанию риска инфицирования
- Потеря больших объемов жидкости происходит как по причине нарушения целостности кожного покрова, так и вследствие интерстициального выпота в поврежденных тканях; поэтому адекватная инфузионная терапия является одной из важных составляющих лечения больных с ожогами
- У больных с ожогами нередко имеется возникающее вследствие вдыхания дыма повреждение легких, которое проявляется бронхоспазмом, отеком дыхательных путей и легких, пневмонитом и развивающимся в итоге РДСВ; кроме того, ингаляция дыма может привести к отравлению угарным газом или циановодородными соединениями
- На возможное повреждение верхних дыхательных путей могут указывать ожоги лица, опаленные волосы в носу или брови, изменение тембра голоса и откашливание мокроты, содержащей частицы копоти

Симптоматика
- I степень ожога (например, солнечный
- ожог)
- повреждение кожи ограничено эпидермисом
- появляется эритема, боль, волдыри и рубцы (в последующем) не образуются
- II степень ожога (кожа поражается не на всю толщину)
- поражается дерма
- боль, гиперемия кожи, появляются волдыри
- при ожогах глубже, чем II степени происходит разрушение волосяных фолликулов и сальных желез, однако боль отсутствует (это обусловлено гибелью нервных болевых окончаний)
- III степень (поражение кожи на всю толщину)
- вследствие прекращения кровотока кожа бледная, с перламутровым оттенком
- патогномоничным признаком являются визуально определяемые тромбированные сосуды
- боль отсутствует
- IV степень: повреждение мышц или костей
Диагностика
- Для определения лечебной тактики и необходимости перевода пострадавшего в ожоговый центр следует оценить площадь ожогов, для чего применяют «правило девяток» (определяется тот процент от общей поверхности тела, который составляет ожог)
- каждая рука занимает 9% от поверхности тела
- каждая нога - 18%
- передняя поверхность туловища - 18%
- задняя поверхность туловища - 18%
- голова и шея - 9%
- промежность -1%
- У детей процентное соотношение различных частей тела отличается
- Тяжесть ожогов расценивается как малая, если они занимают менее 15% поверхности тела (менее 10% у детей и пожилых)
- Средняя тяжесть ожогов - 15-25% от общей поверхности тела (10-20% у детей и пожилых)
- Тяжелые ожоги - более 25% поверхности тела (более 20% у детей и пожилых); поражение кожи на всю толщину площадью более 10% поверхности тела; локализация ожогов, вызывающая косметические или функциональные проблемы (кисти рук, лицо, промежность, опоясывающие ожоги); или наличие осложнений другого рода (ингаляционная травма, повреждение глубоких тканей при воздействии электричества)
- Методы лабораторной диагностики включают ОАК, электролиты крови, почечные пробы, анализ ГАК, определение уровня карбоксигемоглобина, алкоголя и токсикологический скрининг
- При ингаляционной травме ОРГК может показывать отек легких или признаки РДСВ
- На раневую инфекцию указывает обнаружение при культуральном исследовании раневого отделяемого или биоптата раны более 105 микроорганизмов
Дифференциальный диагноз
- Термические ожоги
- Химические ожоги
- кислоты - вызывают коагуляционный некроз, благодаря которому глубина повреждения тканей ограничена
- щелочи (например, щелок, известь, цемент) вызывают колликвационный некроз тканей, что обусловливает глубокое повреждение тканей и системное действие щелочей
- металлы
- Электрические ожоги (в том числе ударом молнии)
- Насильственное обращение с ребенком
- Стафилококковый синдром «ошпаренной» кожи
Лечение
- Отек дыхательных путей может привести к нарушению дыхания, поэтому при наличии значительных ожогов лица или шеи, а также при признаках респираторного дистресса проводят интубацию трахеи
- Наиболее важным моментом реанимационных мероприятий является возмещение потерь жидкости, для чего проводится массивная инфузионная терапия
- адекватность восполнения ОЦК контролируется посредством динамической оценки АД, диуреза и микроциркуляции, а также при помощи мониторинга центрального венозного давления
- объем инфузии определяют по формуле Паркланда (у взрослых): кристаллоидные растворы вводят в количестве 4 мл/кг/% пораженной поверхности тела в течение 24 ч, причем половина объема вводится в течение первых 8 часов
- удетей к объему инфузии, определенному по формуле Паркланда, добавляют объем физиологических потерь жидкости, вычисляемых ежечасно
- Назначают в/в антибиотики и проводят профилактику столбняка
- С целью обезболивания применяют инъекционные наркотические препараты
- Необширные ожоги
- с целью обезболивания применяют НПВП или наркотические анальгетики
- некротизированные ткани удаляют, пузыри рекомендуется не вскрывать
- на поверхность ожога накладывают сухую марлевую повязку (неадгезивную), которую меняют 2 раза в день, а во время каждой перевязки рану очищают
- местно применяют антимикробные препараты (например, сульфадиазин серебра - на лицо наносить не рекомендуется, так как препарат может вызывать отбеливание кожи)
Важные замечания
- При ожогах I степени выздоровление наступает обычно в течение 1 нед.
- Поверхностные ожоги II степени санируются в течение 1-3 нед.
- При глубоких ожогах II степени и ожогах III степени образуются рубцы, во избежание образования которых нередко приходится прибегать к пересадке кожи
- Осложнениями ожогов являются инфекция, ингаляционная травма, отравление угарным газом или цианистыми соединениями, гипотермия и образование рубцов
- Госпитализации в специализированные ожоговые центры подлежат лица с ингаляционной травмой, с электротравмой, имеющие ожоги более 20% поверхности тела или тяжелые ожоги кистей, стоп, лица или промежности
- Пациенты с необширными ожогами могут быть выписаны, контрольный осмотр проводится через 24-48 ч
- 50% летальных исходов при ожогах вызвано ингаляционной травмой
- При формировании опоясывающих рубцов (шеи, груди, конечностей) требуется срочная стриктуротомия