KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Ожог - повреждение, возникающее в результате воздействия термического, электрического или химического фактора, характеризующееся нарушением целости кожи, воспалением, повреждением/гибелью клеток и системным угнетением иммунитета, что предрасполагает к развитию инфекции (особенно вызываемой Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas)
• Нарушение целости кожи приводит к усиленной потере жидкости, нарушению терморегуляции и возрастанию риска инфицирования
• Потеря больших объемов жидкости происходит как по причине нарушения целостности кожного покрова, так и вследствие интерстициального выпота в поврежденных тканях; поэтому адекватная инфузионная терапия является одной из важных составляющих лечения больных с ожогами
• У больных с ожогами нередко имеется возникающее вследствие вдыхания дыма повреждение легких, которое проявляется бронхоспазмом, отеком дыхательных путей и легких, пневмонитом и развивающимся в итоге РДСВ; кроме того, ингаляция дыма может привести к отравлению угарным газом или циановодородными соединениями
• На возможное повреждение верхних дыхательных путей могут указывать ожоги лица, опаленные волосы в носу или брови, изменение тембра голоса и откашливание мокроты, содержащей частицы копоти

Симптоматика

• I степень ожога (например, солнечный
• ожог)
• повреждение кожи ограничено эпидермисом
• появляется эритема, боль, волдыри и рубцы (в последующем) не образуются
• II степень ожога (кожа поражается не на всю толщину)
• поражается дерма
• боль, гиперемия кожи, появляются волдыри
• при ожогах глубже, чем II степени происходит разрушение волосяных фолликулов и сальных желез, однако боль отсутствует (это обусловлено гибелью нервных болевых окончаний)
• III степень (поражение кожи на всю толщину)
• вследствие прекращения кровотока кожа бледная, с перламутровым оттенком
• патогномоничным признаком являются визуально определяемые тромбированные сосуды
• боль отсутствует
• IV степень: повреждение мышц или костей

Диагностика

• Для определения лечебной тактики и необходимости перевода пострадавшего в ожоговый центр следует оценить площадь ожогов, для чего применяют «правило девяток» (определяется тот процент от общей поверхности тела, который составляет ожог)
• каждая рука занимает 9% от поверхности тела
• каждая нога - 18%
• передняя поверхность туловища - 18%
• задняя поверхность туловища - 18%
• голова и шея - 9%
• промежность -1%
• У детей процентное соотношение различных частей тела отличается
• Тяжесть ожогов расценивается как малая, если они занимают менее 15% поверхности тела (менее 10% у детей и пожилых)
• Средняя тяжесть ожогов - 15-25% от общей поверхности тела (10-20% у детей и пожилых)
• Тяжелые ожоги - более 25% поверхности тела (более 20% у детей и пожилых); поражение кожи на всю толщину площадью более 10% поверхности тела; локализация ожогов, вызывающая косметические или функциональные проблемы (кисти рук, лицо, промежность, опоясывающие ожоги); или наличие осложнений другого рода (ингаляционная травма, повреждение глубоких тканей при воздействии электричества)
• Методы лабораторной диагностики включают ОАК, электролиты крови, почечные пробы, анализ ГАК, определение уровня карбоксигемоглобина, алкоголя и токсикологический скрининг
• При ингаляционной травме ОРГК может показывать отек легких или признаки РДСВ
• На раневую инфекцию указывает обнаружение при культуральном исследовании раневого отделяемого или биоптата раны более 10⁵ микроорганизмов

Дифференциальный диагноз

• Термические ожоги
• Химические ожоги
• кислоты - вызывают коагуляционный некроз, благодаря которому глубина повреждения тканей ограничена
• щелочи (например, щелок, известь, цемент) вызывают колликвационный некроз тканей, что обусловливает глубокое повреждение тканей и системное действие щелочей
• металлы
• Электрические ожоги (в том числе ударом молнии)
• Насильственное обращение с ребенком
• Стафилококковый синдром «ошпаренной» кожи

Лечение

• Отек дыхательных путей может привести к нарушению дыхания, поэтому при наличии значительных ожогов лица или шеи, а также при признаках респираторного дистресса проводят интубацию трахеи
• Наиболее важным моментом реанимационных мероприятий является возмещение потерь жидкости, для чего проводится массивная инфузионная терапия
• адекватность восполнения ОЦК контролируется посредством динамической оценки АД, диуреза и микроциркуляции, а также при помощи мониторинга центрального венозного давления
• объем инфузии определяют по формуле Паркланда (у взрослых): кристаллоидные растворы вводят в количестве 4 мл/кг/% пораженной поверхности тела в течение 24 ч, причем половина объема вводится в течение первых 8 часов
• удетей к объему инфузии, определенному по формуле Паркланда, добавляют объем физиологических потерь жидкости, вычисляемых ежечасно
• Назначают в/в антибиотики и проводят профилактику столбняка
• С целью обезболивания применяют инъекционные наркотические препараты
• Необширные ожоги
• с целью обезболивания применяют НПВП или наркотические анальгетики
• некротизированные ткани удаляют, пузыри рекомендуется не вскрывать
• на поверхность ожога накладывают сухую марлевую повязку (неадгезивную), которую меняют 2 раза в день, а во время каждой перевязки рану очищают
• местно применяют антимикробные препараты (например, сульфадиазин серебра - на лицо наносить не рекомендуется, так как препарат может вызывать отбеливание кожи)

Важные замечания

• При ожогах I степени выздоровление наступает обычно в течение 1 нед.
• Поверхностные ожоги II степени санируются в течение 1-3 нед.
• При глубоких ожогах II степени и ожогах III степени образуются рубцы, во избежание образования которых нередко приходится прибегать к пересадке кожи
• Осложнениями ожогов являются инфекция, ингаляционная травма, отравление угарным газом или цианистыми соединениями, гипотермия и образование рубцов
• Госпитализации в специализированные ожоговые центры подлежат лица с ингаляционной травмой, с электротравмой, имеющие ожоги более 20% поверхности тела или тяжелые ожоги кистей, стоп, лица или промежности
• Пациенты с необширными ожогами могут быть выписаны, контрольный осмотр проводится через 24-48 ч
• 50% летальных исходов при ожогах вызвано ингаляционной травмой
• При формировании опоясывающих рубцов (шеи, груди, конечностей) требуется срочная стриктуротомия