Бактериальный менингит
Этиология и патофизиология
- Возбудитель определяется индивидуальными особенностями пациента
- в большинстве случаев бактериального менингита возбудителями являются S. pneumoniae, N. meningitides или Н. influenza
- при менингите, развившемся после хирургического вмешательства или травмы: S. aureus, грамотрицательные бактерии
- неонатальный менингит: стрептококки группы В, Listeria, Е. coli
- при алкоголизме: S. pneumoniae
- при угнетении иммунитета, помимо перечисленных выше микроорганизмов, менингит могут вызывать М. tuberculosis, Cryptococcus neoformans, ВИЧ
- В большинстве случаев назофарингеального генеза менингита возбудители гематогенным путем, через хориоидальное сплетение, проникают в цереброспинальную жидкость
- Риск возникновения бактериального менингита повышен у пожилых людей и новорожденных, у подростков (N. meningitides), ВИЧ-инфицированных, лиц, перенесших спленэктомию, при уремии, у алкоголиков, на фоне кортикостероидной или иммунодепрессивной терапии, на фоне системной инфекции с бактериемией, а также после недавних нейрохирургических манипуляций
Дифференциальный диагноз
- Небактериальные менингиты (например, вирусный, спирохетозный, химический, аутоиммунный, карциноматозный)
- Энцефалит
- Абсцесс мозга
- Инсульт
- Мигрень
- Васкулит ЦНС
- Объемные образования
- Субарахноидальное кровоизлияние
- Внутричерепное кровоизлияние
Симптоматика
- Клиническая триада представлена головной болью, лихорадкой и ригидностью мышц шеи
- Тошнота
- Светобоязнь
- Психические нарушения
- В 5% случаев обнаруживается очаговая неврологическая симптоматика
- При N. meningitides менингите на коже обнаруживаются обширные петехиальные высыпания
- Симптом Кернига: положение пациента лежа на спине, одна нога согнута в тазобедренном и коленном суставе под углом 90° - дальнейшее разгибание ноги вызывает боль в шее и задней группе мышц бедра
- Симптом Брудзинского: сгибание шеи в положении лежа на спине вызывает рефлекторное сгибание нижних конечностей в тазобедренных и коленных суставах
- У пожилых пациентов классические симптомы часто отсутствуют
Диагностика
- Диагноз ставят на основании клинических данных и результатов люмбальной пункции
- Перед проведением люмбальной пункции следует убедиться в том, что внутричерепное давление не повышено, для чего всем пациентам, у которых потенциально может быть повышено ВЧД, проводят КТ головы
- Люмбальная пункция
- бактериальный менингит: ликвор выходит под повышенным давлением, имеет мутный вид, характерны плеоцитоз, повышенное содержание белка (>150), пониженное содержание глюкозы (1000 (ПМЯ), снижение соотношения глюкозы СМЖ/глюкоза сыворотки крови {<0,4), при микроскопии СМЖ, окрашенной по Граму, могут обнаруживаться микроорганизмы
- вирусный менингит: лейкоциты <100 (лимфоциты), белок -200, нормальное содержание глюкозы
- туберкулезный, грибковый, аутоиммунный и химический менингиты обычно характеризуются теми же изменениями ликвора, что и вирусный менингит (при туберкулезном и грибковом менингитах в нем снижено содержание глюкозы)
- при необходимости проводится окраска ликвора на КУБ и грибки, посев на микобактерий и тест на криптококковый антиген
- Культуральное исследование крови
Лечение
- Бактериальный менингит: учитывая серьезность заболевания, крайне важным является быстрое начало терапии даже в том случае, если диагноз менингита поставлен предположительно
- эмпирическая терапия: цефалоспорины III поколения (например, цефтриаксон) и ванкомицин (встречаемость цефалоспоринрезистентных S. pneumoniae составляет 20%)
- при аллергии на пенициллины применяют меропенем и ванкомицин
- у пожилых людей, новорожденных или при наличии угнетения иммунитета, антибиотикотерапию дополняют препаратом, активным в отношении листерий (ампициллин)
- при туберкулезном менингите и ВИЧ-инфекции требуется назначение изониазида, пирозинамида и кортикостероидов (последние необходимы для снижения воспалительного ответа)
- Вирусный менингит: проводится симптоматическая терапия; начинается эмпирическая антибиотикотерапия, которая прекращается после получения отрицательных результатов культурального исследования
- Грибковый менингит: флюконазол или амфотерицин в/в
- Химический, аллергический менингит: элиминация возможных химических или фармакологических агентов (например, НПВП, сульфаниламидные препараты, внутривенные иммуноглобулины)
- Детям для предотвращения развития хронической глухоты добавляют кортикостероиды
- Проводится интенсивная регидратация пациента
- При возникновении судорожных припадков назначают противосудорожные препараты
Важные замечания
- Бактериальный менингит: целью госпитализации является проведение в/в антибиотикотерапии, культуральное исследование, лечение судорожных припадков и частые неврологические осмотры (мониторинг ВЧД)
- Вирусный менингит: пациенты подлежат госпитализации и эмпирической антибиотикотерапии; выписка проводится через 24 ч при отрицательных результатах бактериологического исследования и изменениях ликвора соответствующих вирусному менингиту
- Туберкулезный, грибковый менингит: цель госпитализации та же, что и при бактериальном менингите; при запоздалой диагностике летальность достигает высоких цифр
- В настоящее время общая летальность при менингите составляет не более 10%, однако без лечения она превышает 90%
- В течение заболевания могут наблюдаться такие осложнения, как ДВС и конкурирующие инфекции
- Неврологические осложнения менингита: слепота, глухота, гидроцефалия, эпилепсия и параличи черепных нервов (на фоне лечения развиваются редко)
- С профилактической целью лицам, контактировавшим с больными N. meningitides инфекцией назначают рифампицин