KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Инфицирование происходит при нарушении целости кожи вследствие укуса, укола или проникающей травмы
• В связи с потерей функции конечности данные инфекции могут вызывать значительную заболеваемость
• В 85% случаев инфекции вызываются S. aureus и Streptococcus pyogenes
• В 15% случаев возбудителями являются анаэробы Neisseria, Ekinella corrodens (при человеческом укусе), Pasteurella (при укусе кошкой или собакой), Capnocytophaga cynodegmi (при укусе собакой)
• В некоторых обстоятельствах инфекцию кисти могут вызывать вирус герпеса, атипичные микобактерии, аспергиллюс, грибы рода Candida и возбудители споротрихоза
• Травму сжатой в кулак кисти с нарушением целости кожи лечат как человеческий укус, так как последний характеризуется высокой частотой инфицирования и осложнений
• Глубокие инфекции кисти могут возникать в области тенара, ладони, лучевой и локтевой сумок (синовиальные пространства, в которых проходят сухожилия разгибателей) и относятся к неотложным состояниям, требующим немедленного внутривенного введения антибиотиков, консультации ортопеда, вскрытия гнойника и его доениоования

Симптоматика

• Флегмона: повышение местной температуры, гиперемия кожи, диапазон движений кисти не изменен
• Паронихий: эритема, боль и набухание ногтевого валика
• Панариций: эритема дистальной ладонной поверхности кисти, пульсирующая боль, набухание
• Сгибательный тендосиновит: инфекция дистальной части влагалища сухожилия разгибателя
• Укушенные раны: отметины от зубов, колотая или рваная рана
• Герпетический панариций: болезненные пузырьки на кончике пальца, местное жжение или зуд
• Межпальцевая инфекция: боль и набухание в области межпальцевой перегородки
• Глубокая инфекция кисти: болезненность, флюктуация в области ладони, боль в ладони при движении пальцами

Диагностика

• Диагноз обычно ставится на основании клинических данных
• Четыре признака тендосиновита по Канавелу (неотложное состояние в ортопедии):
• болезненность в проекции влагалища сухожилия сгибателя
• симметричный отек пальца («палец-сосиска»)
• боль при пассивном разгибании пальца
• в расслабленном состоянии палец согнут
• Укушенные раны характеризуются высоким риском инфицирования (инфицируются 80% кошачьих укусов) и могут быть достаточно глубокими; на основании клинических данных исключают повреждение сухожилий и суставов, а по результатам рентгенологического исследования — открытый перелом и наличие отломков зубов
• При быстром распространении инфекции следует заподозрить инфицирование Pasteurella

Дифференциальный диагноз

• Флегмона
• Паронихий
• Панариций
• Укушенная рана
• Тендосиновит сгибателей пальцев
• Герпетический панариций (особенно у работников здравоохранения)
• Межпальцевая инфекция
• Глубокая инфекция кисти
• Инфекция Sporothrix schnekii (особенно у рабочих розариев)

Лечение

• В амбулаторных условиях на 7-10 дней назначают амоксициллин/клавулонат или цефалексин
• В стационарных условиях используют внутривенные антибиотики: пенициллин/антипенициллиназа или клиндамицин в сочетании с ципрофлоксацином
• Флегмона: лечат антибиотиками, обычно в амбулаторных условиях
• Паронихий: разрез и дренирование производятся приподниманием паронихия при помощи скальпеля; при возникновении флегмоны назначают антибиотики
• Панариций: производят высокий латеральный разрез кожи, клетчатку дренируют, палец иммобилизируют лонгетой; назначают пероральные антибиотики
• Сгибательный тендосиновит: больному незамедлительно проводят консультацию ортопеда, назначают внутривенные антибиотики и аналгезию; большинство пациентов нуждаются в неотложном хирургическом лечении с вскрытием и дренированием синовиальных сумок
• Укушенные раны: рану очищают, промывают и перевязывают; из-за высокого риска инфицирования большинство ран не ушивают; назначают пероральные антибиотики
• Герпетический панариций: в большинстве случаев разрешается самостоятельно, возможно назначение противовирусных препаратов; очаги не вскрывают, для предотвращения распространения инфекции палец перевязывают
• Межпальцевая инфекция и глубокая инфекция кисти: больного незамедлительно консультируют у ортопеда, назначают внутривенные антибиотики; большинству больных требуется срочное вскрытие и дренирование гнойника

Важные замечания

• Больные с легкими формами флегмоны, паронихием, панарицием и герпетическим панарицием могут быть выписаны при условии контрольного осмотра через 24 ч
• Необходимость повторного осмотра и высокий риск осложнений при его отсутствии объясняется пациентам, что документируется в истории болезни
• Пациенты с тяжелой формой флегмоны кисти, сгибательным тендосиновитом, инфекцией межпапьцевых пространств и глубокой инфекцией кисти госпитализируются для проведения внутривенной антибиотикотерапии и возможного хирургического дренирования
• Также госпитализации подлежат пациенты с сахарным диабетом, угнетением иммунитета, имеющие серьезные соматические заболевания и лица, у которых не получен эффект от применения перорапьных антибиотиков
• При укусе животных следует решить вопрос о необходимости проведения профилактики бешенства
• Оценивается состояние противостолбнячного иммунитета.