Остеомиелит

Этиология и патофизиология
  • Инфекционное поражение костной ткани и костного мозга в результате гематогенного распространения инфекции (90% случаев), контактного инфицирования (травма операция) или непосредственной передачи инфекции при воспалении прилегающих к кости мягких тканей (например, при диабетической стопе)
  • К группе высокого риска по развитию остеомиелита относят больных сахарным диабетом, лиц с заболеваниями периферических сосудов и инъекционных наркоманов
  • В 50% случаев заболевание вызывает S. aureus, также патогенными являются грамотрицательные бактерии, Sthaphylococcus epidermidis (особенно при протезировании суставов), анаэробы (особенно при сахарном диабете), грибы (особенно при угнетении иммунитета), М. tuberculosis (например, болезнь Потта) и Pasteurella (при укусах кошек и собак)
  • У взрослых чаще всего наблюдается остеомиелитическое поражение позвонков
  • У детей наиболее частой локализацией остеомиелита являются метафизы длинных трубчатых костей
  • Может быть причиной лихорадки неясного генеза
Остеомиелит
Симптоматика
  • Заболевание проявляется локальной болью в кости (боль не стихает в покое), болезненностью кости, повышением локальной температуры, отеком, лихорадкой, неизлечимыми кожными язвами
  • Могут возникать симптомы интоксикации (лихорадка, ознобы, недомогание, анорексия, тошнота и рвота)
  • У младенцев заболевание может проявляться беспокойством, пораженная конечность гиперемирована, горячая и болезненная при пальпации
  • У детей заболевание более часто протекает как острая системная инфекция, они часто перестают использовать конечность или снижают нагрузку на нее
Диагностика
  • В первую очередь обычно назначают обзорную рентгенографию, хотя на ранней стадии заболевания результаты ее часто оказываются отрицательными (изменения кости могут появляться не ранее 10-21-го дня от начала заболевания) — рентгенологическими признаками заболевания являются элевация надкостницы, очаги лизиса, изменения кортикального слоя кости или явная костная деструкция
  • Высокочувствительным признаком остеомиелита является повышение СОЭ; лейкоцитоз — менее чувствительный и неспецифический признак
  • Бактериология крови оказывается положительной лишь в 50-60% случаев
  • Наилучшие результаты дает микробиологическое исследование материала, полученного при аспирационной игольной биопсии или открытой биопсии кости (обычно производятся ортопедом)
  • Бактериологическое исследование отделяемого из свищевых ходов является бесполезным, так как материал часто оказывается контаминированным множеством патогенных микроорганизмов
  • КТ сканирование позволяет определить обширность поражения кости, хотя на ранних стадиях болезни оно также может не давать информации
  • Очень чувствительным, но неспецифичным методом исследования является сканирование костей; в условиях ОНП его проведение обычно оказывается невозможным
  • Высокочувствительным и более специфичным, чем сканирование костей, методом является МРИ, оно может быть проведено в ОНП и в амбулаторных условиях
Дифференциальный диагноз
  • Флегмона
  • Инфаркт кости
  • Инфекция мягких тканей
  • Травма
  • Перелом
  • Подагра
  • Септический артрит
  • Дегенеративные болезни суставов
  • Ревматоидный артрит
  • Метастатический рак
  • Новообразования кости (например, опухоль Юинга)
Лечение
  • Внутривенная антибиотикотерапия в течение 4-6 нед. с последующим переходом на пероральные препараты
    • до получения результатов бактериологического исследования и окраски по Граму начинают эмпирическую терапию двумя антибиотиками
    • при подборе препаратов для эмпирической терапии всегда включают антибиотик, эффективный в отношении стафилококков (например, цефазолин, нафциллин, клиндамицин, ванкомицин)
    • для уничтожения возможных грамотрицательных микроорганизмов добавляют цефалоспорины III или IV поколения, гентамицин, ципрофлоксацин, имипинем
    • у пациентов с сахарным диабетом целесообразно дополнять антибиотикотерапию антианаэробными препаратами (например, пенициллин/антипенициллиназа, клиндамицин)
    • соответственно результатам окраски по Граму, бактериологии и чувствительности микроорганизмов к антибиотикам корригируется проводимая терапия
  • В случае открытых переломов и при отсутствии купирования симптоматики в течение 48 ч после начала лечения требуется проведение немедленной хирургической обработки с удалением некротизированных тканей и дренированием раны; чаще всего к данной процедуре приходится прибегать У пациентов с инфицированной диабетической стопой
Важные замечания
  • Все пациенты госпитализируются для проведения срочных диагностических мероприятий и внутривенной антибиотикотерапии
  • Во всех случаях для выяснения дальнейшей тактики ведения требуется консультация ортопеда
  • Так как септическое поражение сустава требует немедленного хирургического вмешательства, во всех случаях подозрения на данное состояние его следует исключать
  • Осложнениями остеомиелита являются патологические переломы костей, коллабирование позвонка с компрессией спинного мозга, бактериемия и сепсис
  • Во многих случаях диагноз остеомиелита должен быть поставлен клинически, даже если результаты всех используемых в ОНП визуализационных методик оказываются отрицательными; при наличии анамнестических и клинических данных соответствующих остеомиелиту, после взятия материала для бактериологического исследования следует начать антибиотикотерапию.

 

KindMed.Ru
Добрая медицина