Этиология и патофизиология
• Отмечается очень часто (5-10% случаев экстренных госпитализаций)
• Висцеральная боль: возникает при растяжении стенок полых органов (например, желудка, кишечника), приводящем к стимуляции рецепторов вегетативных нервных окончаний; имеет неопределенный разлитой волнообразный характер
• Перитонеальная (париетальная, соматическая) боль: возникает при прямом раздражении болевых рецепторов париетальной брюшины; имеет локализованный, интенсивный и постоянный характер
• «Отраженная» боль: обильная иннервация в области патологического процесса может обусловить появление боли вдали от истинного ее источника (например, боль в правом плече и ключице вследствие раздражения диафрагмального нерва при холецистите)
• Необходимо уметь отличать боль, связанную с серьезной жизнеугрожающей патологией (требующей неотложного хирургического вмешательства) от болей, не связанных с ургентными состояниями
- жизнеугрожающими состояниями являются расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты, перфорация органов брюшной полости, кишечная непроходимость, внематочная беременность, мезентериальная ишемия, острый аппендицит и ишемия миокарда
Дифференциальный диагноз
• Патология ЖКТ
• Гинекологическая патология
• Болезни мочеполовой системы
• Болезни сердечно-сосудистой системы
• Заболевания сосудов
• Инфекционные заболевания
• Заболевания брюшной стенки
• Метаболические нарушения
• Травма
Симптоматика
• Отметьте локализацию, начало, длительность, характер и интенсивность боли, сходство с предыдущими ее эпизодами, провоцирующие и облегчающие факторы
• Отметьте особенности перистальтики, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, кровь – при ректальном исследовании, уплотнение шейки матки и придатков
• Сопутствующими симптомами могут быть тошнота и рвота, дизурия, диарея или запор, наличие влагалищных выделений
• Атипичные проявления заболевания чаще наблюдаются у пожилых лиц, алкоголиков и пациентов с ослабленным иммунитетом
• Артериальная гипотония может быть обусловлена сепсисом, неукротимой рвотой или диареей, потерей или секвестрацией крови
Диагностика
• У всех женщин репродуктивного возраста необходимо провести биохимический тест на определение беременности
• Анализ мочи может помочь диагностировать инфекцию мочеполового тракта, пиелонефрит и уролитиаз, однако является неспецифичным (например, при остром аппендиците может выявляться пиурия)
• При воспалении, как правило, имеется лейкоцитоз (например, при аппендиците, дивертикулите); однако нормальный анализ крови не исключает наличие воспалительного или инфекционного заболевания
• Результаты исседования функциональных печеночных тестов, амилазы и липазы могут указывать на патологию печени, желчного пузыря или поджелудочной железы
• Методы визуализации:
- при подозрении на заболевание билиарного тракта, аневризму брюшной аорты, внематочную беременность или асцит методом выбора является УЗИ брюшной полости
- абдоминальная КТ довольно часто позволяет поставить правильный диагноз (нефролитиаз, аневризма брюшной аорты, дивертикулит, аппендицит, мезентериальная ишемия, кишечная непроходимость)
- обзорная рентгенография брюшной полости применяется только для исключения перфорации полого органа и кишечной непроходимости
• Зарегистрируйте ЭКГ для исключения ишемии миокарда
Лечение
• При нестабильности гемодинамики необходима регидратация изотоническим раствором хлорида натрия; необходимость такой инфузии имеется всегда при ЖКК (при шоке – инфузия симпатомиметиков)
• Назогастральный зонд – при неукротимой рвоте или кишечной непроходимости
• Симптоматическая терапия рвоты (прометазид, метоклопрамид, оданзетрон) и боли
- коликообразные боли хорошо купируются НПВП (особенно при внутривенном введении кеторолака)
- Н2-гистаминоблокаторы и антациды – при болях в эпигастральной области
- при необходимости – наркотические анальгетики (нет доказательств того, что их введение может нивелировать данные объективного исследования живота и маскировать «острый живот»)
- заворот кишок нередко устраняется при введении антихолинергических (доннатол) или спазмолитических (дицикломин) препаратов
• Эмпирическая антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия (эффективными в отношении грамоотрицательной и анаэробной флоры)
Важные замечания
• При необходимости – консультация хирурга или гинеколога
• Точный диагноз в приемном отделении обычно не устанавливается
• При ургентной хирургической патологии (перитонит, перфорация) необходима госпитализация в хирургическое отделение
• При отсутствии хирургической патологии пациенты могут быть госпитализированы для медикаментозной терапии или выписаны
• Перед выпиской необходимо исключить наличие жизнеугрожающих состояний
• При выписке пациент должен быть проинструктирован о необходимости повторного обращения при возобновлении симптомов
• При наличии кардинальных факторов риска имейте в виду возможность сердечной причины боли