Этиология и патофизиология
• Изнасилование - это не медицинское, а юридическое понятие, для констатации которого требуется информированность насилующего субъекта о механизме полового сношения, факт свершения полового акта в отсутствие обоюдного согласия, а также принуждение к половому сношению или склонение к нему под угрозой физического насилия
• Согласно экспертным данным, примерно 1 из 5 женщин в течение своей жизни подвергается половому насилию, однако лишь небольшая часть из них заявляет об этом в юридические органы
• Жертвами полового насилия могут быть как женщины и дети, так и мужчины
• Для свершения правосудия в отношении лиц, совершивших половое насилие, используются доказательства последнего, полученные при первичном осмотре пострадавшего лица, в том числе полученные при помощи анализа ДНК, анализа на гликопротеин р30, кислую фосфатазу и теста на присутствие спермы
• Заболеваниями, которые чаще всего передаются половым путем, являются гонорея и хламидиоз
• Риск передачи ВИЧ зависит от характера полового сношения - учитывая то, что лицо, совершившее насилие, нередко бывает недоступно для тестирования, вопрос о необходимости проведения постконтактной профилактики ВИЧ-инфекции часто является непростым; решение этого вопроса зависит от местных эпидемиологических показателей, от характеристик лица, совершившего насилие, и от желания пострадавшего лица
Дифференциальный диагноз
• Неполовое насилие
• Бытовое насилие
• Насильственные действия по отношению к детям
• Половое насилие может сопровождаться следующими патологическими состояниями: инфицирование СТЗ, риск беременности, повреждения мягких тканей, повреждения опорно-двигательного аппарата, внутричерепное кровоизлияние, повреждение трахеи или гортани, полученные при попытке удушения жертвы
Симптоматика
• При описании акта полового насилия выясняется время его свершения, место, число нападавших, применение оружия, тип насилия (ласки, тип пенетрации и др.), произошла ли эякуляция (и куда), использовался ли презерватив, теряла ли жертва сознание и имел ли место факт приема алкоголя или наркотических средств
• При сборе гинекологического анамнеза выясняют дату последнего полового акта и тип регулярно применяемой контрацепции
• Следует отметить, если после акта полового насилия пострадавшая мочилась, испражнялась, принимала ванну или душ, меняла одежду, ела или выпивала
• Пациентка осматривается на предмет сопутствующих телесных повреждений
Диагностика
• Во избежание дополнительной психологической травмы, во время осмотра пострадавшей следует по возможности создать спокойную, комфортную обстановку; при осмотре должно присутствовать сопровождающее лицо
• Перед началом сбора медицинских доказательств следует получить информированное согласие жертвы, указав на то, что факт сбора доказательств не означает обязательного судебного разбирательства в дальнейшем
• При сборе доказательств следует строго следовать специально установленному для этого протоколу
• По возможности следует сфотографировать полученные жертвой повреждения
• Проводится обследование пострадавшей (в том числе и влагалищное исследование) и лечение сопутствующих повреждений
• Для выявления разрывов слизистой оболочки наружных половых органов, они обрабатываются толуидином; в месте повреждения слизистая оболочка приобретает голубую окраску
• Для обнаружения следов спермы проводится осмотр при помощи ультрафиолетовой лампы
• Для исключения возможной беременности (существовавшей до насилия) проводят анализ мочи на содержание β-ХГЧ
• Проводится культурологическое исследование влагалищных выделений на гонорею и хламидиоз, микроскопия влажного препарата мазка из влагалища, ELISA-тест на ВИЧ (для определения изначального состояния ВИЧ-специфического иммунитета)
• При подозрении на прием жертвой флунитразепама (Рогипнол, который часто используется для одурманивания жертвы), определяют его содержание в крови
Лечение
• Проводится адекватное лечение сопутствующих травм
• Следует провести профилактику гонореи, хламидиоза, трихомониаза и бактериального вагиноза
- гонорея: однократно цефтриаксон в/м, фторхинолоны внутрь или цефиксим внутрь
- хламидиоз: однократно азитромицин внутрь или 10-дневный курс перорального приема доксициклина, эритромицина или офлоксацина
- трихомониаз/бактериальный вагиноз: метронидазол внутрь однократно
- гепатит В: ранее не иммунизированным пациенткам дают первую из трех доз вакцины; при высоком риске инфицирования гепатитом В возможно введение противогепатитного иммуноглобулина
- тестирование на ВИЧ проводится в амбулаторных условиях; возможно проведение профилактики зидовудином и ламивудином в течение 28 дней
- у беременных пациенток назначаются те антибиотики, прием которых допустим во время беременности
• Профилактика беременности (при отрицательном тесте на β-ХГЧ): 2 табл. контрацептива, содержащего этинилхтрадиол/левоноргестрел даются в ОНП и еще 2 табл. через 12 ч (профилактику следует начать не позднее 72 ч после полового акта)
Важные замечания
• Уже начиная с ОНП, с женщиной должны начать работу социальные работники или сотрудники местного кризисного центра
• Следует убедиться, что у женщины есть безопасное место, где она может устроиться после выписки, и назначить ей дату контрольного осмотра
• Контрольный осмотр производится через 1-2 нед. для исключения беременности, проведения культурального исследования цервикальной слизи и введения очередной дозы вакцины гепатита В
• Медицинские доказательства, полученные во время осмотра пациентки (в том числе одежда, которая была на ней во время полового насилия; образцы волос, слюны, крови, ногтей, а также мазки из ротоглотки, влагалища и прямой кишки) следует либо передать непосредственно юридическим лицам, либо изолировать до момента их прибытия (сохраняя как вещественные доказательства преступления)
• Обо всех случаях насилия над малолетними лицами следует сообщать юридическим органам; в некоторых штатах обязательным является уведомление о случаях полового насилия в отношении взрослых