Своевременное выявление ПРПО представляет особую важность в тех случаях, когда излитие вод происходит задолго до окончания срока беременности. Ошибочная диагностика ПРПО у женщин с доношенной или почти доношенной беременностью может явиться показанием к родовозбуждению. Однако в подобных случаях риск заболевания не столь велик по сравнению с последствиями вмешательства при ошибочном диагнозе ПРПО в ранние сроки беременности. Важное значение в диагностике ПРПО могут иметь следующие 7 методов.
Определение наличия амниотической жидкости во влагалище
Для обнаружения во влагалище амниотической жидкости необходимо создать хорошее освещение и поместить под беременную подкладное судно; не следует применять какие-либо спреи или гели. Во влагалище вводят стерильное зеркало и наблюдают за вытеканием жидкости. Амниотическая жидкость обычно бесцветная, ближе к 40 нед беременности она содержит примесь белых хлопьев (первородная смазка). Околоплодная жидкость часто бывает желтоватой при недоношенной беременности, коричневатой при попадании мекония и красновато-коричневой при гибели плода. Если непосредственно после введения зеркала жидкость во влагалище не обнаруживается, следует попросить беременную покашлять или применить прием Вальсальвы, после чего возможно появление струи жидкости. Кроме того, может наблюдаться вытекание жидкости из шейки матки при надавливании рукой на живот в области дна матки. Выявление скопления амниотической жидкости во влагалище или ее непосредственное вытекание из шейки позволяет поставить диагноз ПРПО.
Определение реакции амниотической жидкости
Метод определения состоит в следующем. В качестве индикатора используют нитразиновую бумагу. Смачивают ватный тампон в жидкости, находящейся во влагалище, затем прикладывают его к нитразиновой бумаге и для выяснения pH сравнивают изменившийся цвет бумаги со стандартной таблицей цветов. В нормальных условиях pH влагалища составляет 4,5-5,5, в то время как величина pH амниотической жидкости равна 7,0-7,5. Возможно, целость оболочек сохранена, если цвет бумаги остается желтым или становится оливково-желтым (pH 5,0-5,5). При изменении цвета бумаги на голубой (pH 7,0 или больше) можно думать об их разрыве. Применение антисептических растворов, попадание мочи, крови или присоединение влагалищной инфекции могут привести к изменению pH влагалища и, следовательно, к неправильной трактовке теста.
Тест с образованием папоротникообразного или древовидного рисунка
Для данного теста берут ту же жидкость, что для определения pH, помещают ее на предметное стекло и дают высохнуть. Готовый препарат изучают под микроскопом с целью обнаружения кристаллов, по своему рисунку напоминающих строение папоротника. Такие кристаллы образуются при высыхании солей, содержащихся в амниотической жидкости, и их рисунок может меняться при попадании в жидкость крови или мекония. Тест может давать большое число ложноположительных результатов, если проба получена из шейки матки, а не из влагалища. Слизистое отделяемое из шейки матки образует грубые и широкие разветвления в рисунке, которые неопытным специалистом могут быть использованы для подтверждения диагноза ПРПО. Тест с определением pH менее точен, чем исследование кристаллов. Нитразиновый тест дает 12,7% ложноотрицательных и 16,2% ложноположительных результатов, тогда как исследование кристаллов – 4,8 и 4,4% соответственно. Достоверность диагноза ПРПО близка к 100%, если при обнаружении во влагалище жидкости оба теста (pH и исследование кристаллов) дают положительный ответ. Однако у небольшого числа беременных визуальное исследование влагалища наряду с определением pH и кристаллов оказывается недостаточным для постановки диагноза ПРПО.
Ультразвуковое исследование
Обследование беременной с помощью ультразвука в реальном масштабе времени (или B-сканирование) имеет большое значение для определения количества амниотической жидкости, оставшейся в матке. Это особенно важно в тех случаях, когда при соответствующей клинической картине ПРПО получены сомнительные результаты влагалищного исследования (отсутствие жидкости, положительный тест с определением pH и отрицательный – при исследовании кристаллов). Если в таких случаях с помощью ультразвука будет установлено, что амниотическая жидкость в полости матки отсутствует или имеется в небольшом количестве, следует предположить разрыв плодных оболочек. И наоборот, при сомнительных клинических симптомах и выявлении нормального количества амниотической жидкости в полости матки диагноз ПРПО маловероятен. Однако возможна как ложноположительная ультразвуковая диагностика при маловодии, так и ложноотрицательная – при подтекании околоплодных вод. Этот метод следует использовать только как дополнительный в сомнительных случаях, а не как основной для постановки данного диагноза.
Введение флюоресцеина в полость амниона
В редких случаях для постановки диагноза ПРПО рекомендуется введение флюоресцеина в полость амниона. Этот инвазивный метод применяется только в тех случаях, когда диагноз ПРПО не может быть подтвержден неинвазивными способами, например, у беременных, которых беспокоит ощущение постоянного избыточного присутствия влаги во влагалище и в области наружных половых органов и у которых получены отрицательные или сомнительные результаты исследования кристаллов и pH, а при ультразвуковом исследовании выявлено нормальное или несколько сниженное содержание амниотической жидкости. В таких случаях после установления с помощью ультразвука локализации плаценты в полость амниона вводят 1-2 мл стерильного 5% раствора флюоресцеина натрия. Спустя 15 мин после инъекции обследуют шейку матки и влагалище с помощью длинноволнового ультрафиолетового света. Выявление флюоресцирующего вещества равноценно постановке диагноза ПРПО. Однако нередко в подобных случаях излитие вод является результатом высокого разрыва плодного пузыря.
Термин «высокий разрыв плодного пузыря» используется для определения излития амниотической жидкости, вызванного разрывом оболочек над нижним сегментом матки. В подобных случаях с помощью амниоскопа, введенного через шейку матки, можно рассмотреть неповрежденные стенки амниотической полости. Такой разрыв, как правило, закрывается самостоятельно. При высоком разрыве плодного пузыря обычно не наблюдается тех осложнений со стороны матери и плода, которые возникают при локализации разрыва оболочек в непосредственной близости от зева шейки матки. В большинстве случаев диагноз высокого разрыва плодных оболочек может быть поставлен без применения инвазивных методов. Необходимость введения флюоресцеина в полость амниона или проведения амниоскопии для подтверждения диагноза возникает в достаточно редких ситуациях. У большинства женщин при высоком разрыве плодного пузыря отмечается небольшая потеря амниотической жидкости, которая обычно, постепенно уменьшаясь, вскоре прекращается. При серийном ультразвуковом исследовании в полости амниона наблюдается нормальное или несколько уменьшенное количество жидкости.
Встречается и такое редкое состояние, когда при неоспоримых доказательствах существования ПРПО в родах обнаруживаются неповрежденные плодные оболочки. Случаи, когда разрыв плодного пузыря происходит дважды, объясняют накоплением амниотической жидкости между амнионом и хорионом («хориальная киста»). При этом первый раз излитие вод связано с разрывом только амниотической оболочки. Вначале клиническая картина не отличается от ПРПО, но если наблюдение продолжается несколько дней после первоначального излития вод, то подтекания жидкости не обнаруживается, а ее количество при ультразвуковом исследовании оказывается нормальным. Такое состояние не является опасным, поскольку истинный амниотический мешок остается неповрежденным. Однако во многих случаях разрыв хориальной кисты принимают за ПРПО, на основании чего предпринимаются ошибочные меры.
Амниоскопия
Амниоскопия – еще один инвазивный метод, который редко применяется для диагностики и ведения беременности с ПРПО. Для его проведения необходимо наличие мягкой и растяжимой шейки матки. Метод состоит во введении металлического или пластмассового эндоскопического прибора (узкая коническая трубка) через канал шейки матки для непосредственного осмотра плодных оболочек и амниотической жидкости. Как и введение флюоресцеина в амниотическую полость, амниоскопия может оказаться полезной при постановке диагноза высокого разрыва плодного пузыря. Однако применение метода чревато преждевременным разрывом плодных оболочек у беременных, у который они были не повреждены. Амниоскопия может также способствовать занесению микробной флоры в полость амниона.
Тест с диаминоксидазой
Диаминоксидаза является ферментом, вырабатываемым децидуальными клетками плаценты и поступающим в амниотическую жидкость. Он отсутствует во влагалище. Определение диаминоксидазы посредством введения индикаторных бумажных полосок во влагалище – довольно точный способ диагностики ПРПО. Однако выполнение теста требует тщательной лабораторной обработки, что затрудняет его применение в повседневной врачебной практике.