В практике врача-акушера нередко встречаются женщины с несколькими самопроизвольными абортами в анамнезе иногда в сочетании с рождением мертвого ребенка; в таких случаях отмечается различная этиология. Степень риска повторных выкидышей при этих состояниях неодинакова и зависит от этиологических факторов.
Женщин с самопроизвольными повторными абортами можно разделить на две группы в зависимости от срока беременности, в котором произошло ее прерывание. При прерывании до 12 недель преобладающим этиологическим фактором (более чем в 60 % случаев) являются хромосомные аномалии. Если же выкидыш произошел во II триместре, хромосомные аномалии по-прежнему остаются важным фактором (около 30 % случаев), но преобладают другие причины, такие, как недостаточность шейки матки, аномалии строения матки и инфекция.
Ниже указаны наиболее часто выявляемые хромосомные аномалии при самопроизвольном аборте в I триместре беременности.
- Аутосомная трисомия является дефектом нерасхождения хромосом, который в основном повреждает хромосому 16, хотя теоретически он может оказывать влияние на любую из аутосом. Этот дефект наблюдается примерно в 50 % случаев абортов, вызванных хромосомными аномалиями. При большом числе абортов, связанных с трисомией хромосом, обнаруживается пустое плодное яйцо (анэмбриония).
- При моносомии Х приблизительно в 25 % случаев самопроизвольных абортов, связанных с хромосомными аномалиями, выявляется кариотип 45Х. Примерно 1 из 15 плодов с этим кариотипом рождается живым; после родов у них наблюдается синдром Тернера. Более чем в 60 % случаев выкидышей при кариотипе 45 X обнаруживается плодное яйцо с небольшой пуповиной, которая заканчивается в аморфной массе эмбриональной ткани. Моносомия X может быть результатом утраты хромосомы X к моменту оплодотворения или же нерасхождения хромосом во время мейоза как у мужчины, так и у женщины.
- Триплоидия – количество хромосом, равное 69, – отмечается в 15-20 % случаев выкидышей, связанных с хромосомными аномалиями; часто обнаруживается пустое плодное яйцо. При наличии плода у него наблюдаются явные аномалии развития (омфалоцеле, синдактилия, незаращение губы и неба и др.). Приблизительно в 50% случаев находят водяночную дегенерацию плаценты. У человека наиболее частой причиной триплоидии является оплодотворение одной яйцеклетки двумя сперматозоидами.
- Тетраплоидия – среднее количество хромосом, равное 92, – обнаруживается в 3-6% случаев выкидышей при хромосомных аномалиях. В подобных случаях аборт происходит в очень ранние сроки беременности, так что эмбрион определить невозможно. По-видимому, такая ситуация возникает, когда в зародышевых клетках после деления хромосом не происходит деления цитоплазмы.
- Структурная перестройка хромосом, в частности несбалансированная транслокация и инверсия, в 3-5 % случаев служит причиной выкидышей, связанных с хромосомными аномалиями.
Для женщин, в анамнезе которых нет указаний на респродуктивные потери, риск самопроизвольного аборта равен 12 %. Poland и соавт. установили, что вероятность повторных выкидышей после первого самопроизвольного аборта составляет 19 % при отсутствии у женщин живых детей. Если у нее было подряд два самопроизвольных аборта, риск возрастает до 35%, при трех — до 47%. Приведенные данные свидетельствуют о более высокой степени риска повторных выкидышей, чем считалось ранее, согласно сообщениям Warburton и Fraser. Их исследования касались только женщин, имеющих по крайней мере одного живого ребенка. В такой ситуации риск следующего выкидыша составляет от 24 до 32% независимо от числа предыдущих самопроизвольных абортов.
Ранее женщину с тремя самопроизвольными абортами в анамнезе относили к группе пациенток с привычным выкидышем и лишь после этого пытались выяснить этиологические факторы прерывания беременности. В настоящее время в результате больших достижений в изучении этого вопроса уточнение диагноза можно начать гораздо раньше. Наши подходы к решению данной проблемы состоят в следующем.
Каждой беременной с угрожающим выкидышем необходимо ультразвуковое исследование для определения состояния плодного яйца и выявления полюса плода. Если последний не удается обнаружить к тому времени когда он обычно уже виден (7-8 нед беременности), то наиболее вероятным диагнозом является анэмбриония. После выкидыша материал следует направить на морфологическое исследование для подтверждения отсутствия частей плода.
При подозрении на прерывание предыдущей беременности в результате анэмбрионии или при гистологическом подтверждении этого диагноза с первых же месяцев следующей беременности необходимо проводить мониторное наблюдение с помощью ультразвука. При повторном выявлении анэмбрионии обоих супругов следует направить к врачу-генетику для определения кариотипа.
Poland и соавт. Уже после второго самопроизвольного аборта рекомендуют определить кариотип родителей и провести исследование гормонального статуса женщины и анатомического состояния матки. Показанием для такого исследования служит лишь ситуация, когда при обоих выкидышах были обнаружены признаки дезорганизации эмбрионального роста. Andrews и Roberts отметили, что из 120 супружеских пар, у которых было зарегистрировано по меньшей мере два выкидыша, серьезные хромосомные аномалии выявлены в 6,7 % случаев у одного из супругов.
Что касается беременности, закончившейся рождением мертвого ребенка, то частота хромосомных аномалий составляет в этом случае 5-10 %. Было бы идеальным во всех случаях рождения мертвого плода производить тщательную аутопсию и при выявлении каких-либо врожденных аномалий провести последующий хромосомный анализ с целью постановки точного диагноза. Если в анамнезе беременной отмечены рождения мертвым плодом или ранние выкидыши, то это заставляет думать о наличии хромосомных аномалий у родителей. Таким супружеским парам следует предложить пройти генетическое консультирование.