Мочевыводящая и половая система тесно взаимосвязаны между собой, поэтому нарушения в них часто сочетаются (пролапс гениталий, недержание мочи). Особенно выражены они в период постменопаузы на фоне дефицита эстрогена. Их частота коррелирует с возрастом, а с учетом увеличения продолжительности жизни, но неизменности возраста менопаузы, актуальность подобных нарушений очень велика.
Недержание мочи
Распространенность среди женщин старше 65 лет достигает 50%.
Эпидемиология по данным 1997 года (несмотря на давность, структура не изменилась) – симптомы недержания мочи отмечают 38,6% женщин, средний возраст которых – 47,9 года, но из них только 4% обращаются за специализированной помощью.
Классификация
- Ургентное недержание мочи – выраженный позыв к мочеиспусканию (гиперактивный мочевой пузырь). Лечение, как правило, медикаментозное.
- Стрессовое недержание мочи – недержание при напряжении. Коррекция, как правило, хирургическая.
- Смешанное недержание мочи – ургентное + стрессовое.
- Недержание переполнения – при плохом опорожнении мочевого пузыря (с наличием остаточной мочи).
- Транзиторное – при воздействии каких-либо факторов (прием лекарственных препаратов).
Патогенез стрессового недержания мочи
Ключевой фактор – ослабление сфинктера мочеиспускательного канала, когда при повышении внутрибрюшного давления (кашель, чихание) происходит подтекание мочи. Это основная жалоба, с которой пациентки обращаются к врачу.
Патогенез ургентного недержания мочи
До конца неясен, однако предполагается нарушение нейрогенной активации в результате болезни Паркинсона, инсульта, рассеянного склероза и др.
Дифференциальная диагностика
Важно собрать правильный анамнез у пациентки. Он позволит определить какой формой недержания мочи страдает женщина и обнаружить другие факторы риска недержания мочи – некоторые лекарственные средства, кофе, чай, алкоголь и т.д.
- Анамнез, дневник мочеиспусканий.
- Гинекологический осмотр для определения сопутствующей гинекологической патологии (пролапса гениталий, в частности).
- УЗИ.
- Анализы мочи (цистоуретроскопия – для диагностики полипов, новообразованицй).
- Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) – основное обследование. Оно позволяет определить характер недержания мочи и целесообразность оперативного лечения.
Лечение недержания мочи
- Ургентное недержание мочи – медикаментозная терапия.
- Смешанное недержание мочи – медикаментозная терапия на 1 этапе и слинговая операция на 2 этапе.
- Стрессовое недержание мочи без пролапса гениталий – слинговая операция.
- Стрессовое недержание мочи с пролапсом гениталий – оперативное лечение пролапса + слинговая операция. Но в некоторых случаях урологи рекомендуют немного отложить слинговую операцию с целью применения других методик лечения.
Консервативное лечение недержания мочи
Имеет место у пациенток с сочетанием пролапса гениталий и недержанием мочи.
- Тренировка мочевого пузыря.
- Тренировка мышц тазового дна.
- Заместительная гормональная терапия (овестин).
- Пессарии (Арабин). Используются при невозможности проведения операции вообще или на данном этапе.
Применение влагалищных тренажеров
А. Кегель – автор перинеометра утверждал, что его использование в 93% может помочь избавиться от стрессового недержания мочи.
Показания
- Пролапс гениталий (ранние стадии).
- Стрессовое и смешанное недержание мочи (в сочетании с пессариями и\или заместительной гормональной терапии).
- Реабилитация после оперативного лечения по поводу пролапса (через 1,5-2 месяца).
- Реабилитация после родов через естественные родовые пути (через 2 месяца).
- Сексуальный дискомфорт (проблема широкого влагалища).
Хирургическое лечение
Цели
- Устранение патологической подвижности шейки мочевого пузыря.
- Увеличение сопротивления уретры.
Типы операций при стрессовом недержании мочи
- Подвешивающие и слинговые операции (TVT и TVT-O). Являются наиболее эффективными.
- Пластика влагалища.
- Переуретральные инъекции объемобразующих препаратов.
- Установка искусственного сфинктера.
TVT и TVT-O
- TVT – петля проводится под уретрой, концы фиксируются на передней брюшной стенке.
- TVT-O – петля проводится под уретрой, концы выводятся на переднюю поверхность бедра через запирательные отверстия.
Существует богатое многообразие петель, но принцип у всех одинаков – петля проводится под уретрой, формируя «гамак», который устраняет подвижность мочевого пузыря и удерживает его.
По данным различных авторов при длительном наблюдении, эффективность операции TVT-O достигает 77-98%.
Операция проста, непродолжительна по времени, и может быть проведена под местной анестезией, что особенно актуально для пациенток с тяжелой соматической патологией.
Техника
В набор входит петля, проводник и ручка для фиксации петли.
- Проводится небольшой разрез на передней стенке под проекцией уретры.
- Отсепаровываются ткани уретры.
- С помощью проводника перфорируется запирающее отверстие близко к передней лобковой кости, выводится на переднюю поверхность бедра (расстояние 2 см).
- Выводится петля на переднюю поверхность бедра.
Пролапс гениталий
Классификация
- Опущение передней стенки влагалища.
- Опущение задней стенки влагалища.
- Неполное выпадение матки.
- Полное выпадение матки.
Варианты опущения половых органов
- Опущение передней стенки влагалища (с образованием цистоцеле).
- Опущение задней стенки влагалища (с образованием ректоцеле).
- Неполное выпадение матки.
- Полное выпадение матки.
Для оценки степени пролапса используется цифровая шкала (классификация) POP-Q, в которой вульварное кольцо – это нулевое значение. По нему можно измерить степень пролапса в см в сторону «+» или «-».
Этиология
- Травматичные роды.
- Несостоятельность соединительнотканных структур.
- Нарушение синтеза стероидных гормонов (эстрогенная недостаточность).
- Хронические заболевания с нарушением обменных процессов, микроциркуляции.
Диагностика
- Анамнез, жалобы пациентки.
- Гинекологический осмотр.
- УЗИ (помогает в оценке степени пролапса).
- Гистероскопия, цистоскопия, ректороманоскопия. Эти методы используются при жалобах пациентки, дающих основание подозревать сопутствующую патологию.
Консервативное лечение
Методы: физические упражнения, акушерские пессарии.
Показания
- Невыраженный пролапс тазовых органов или рецидив после оперативного вмешательства.
- Отсутствие нарушений функции соседних органов.
- Тяжелая соматическая патология.
- Предоперационная подготовка с целью эпителизации декубитальных язв и\или уменьшения степени пролапса.
Типы хирургических операций (Краснопольский В.И., 1997 г)
- Укрепление тазового дна (кольпоперинеолеваторопластика) – традиционная передняя и задняя кольпорафия с леваторопластикой.
- Укорочение и укрепление подвешивающего аппарата матки.
- Укрепление фиксирующего аппарата («манчестерская операция»). Используется чаще у молодых женщин с элонгацией шейки матки.
- Жесткая фиксация выпавших органов к стенкам таза.
- Использование синтетических материалов.
- Облитерация влагалища. Используется крайне редко у женщин с очень тяжелой соматической патологией.
- Влагалищная экстирпация матки. Широко используется, но в сочетании с другими методиками, например, использование сетчатого импланта.
Противопоказания к хирургическому лечению
- Инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза.
- Тяжелая соматическая патология.
Осложнения хирургического пролапса гениталий с использованием сетчатых имплантов
- Ранение уретры, мочевого пузыря, прямой кишки.
- Ранение n. a. v. Obturatorius (неправильное проведение канюли через обтураторное отверстие).
- Ранение n. a. v. Pudendalis (неправильное проведение канюли через крестцово-остистую связку).
- Послеоперационные гематомы. Требуют вскрытия и длительного лечения.
- Гнойно-воспалительные осложнения. Поэтому крайне важны степень чистоты влагалища перед операцией и отсутствие декубитальных язв.
- Образование свищей.
- Отторжение импланта.
Выбор хирургической операции
Нет «идеальной операции» для всех женщин. Выбор должен быть индивидуальным с учетом анамнеза, репродуктивных планов и т.д.
- Пролапс матки 1,2 степени – манчестерская операция.
- Апикальный пролапс, возможность сохранения шейки матки – надвлагалищная ампутация матки, сакропексия лапароскопическим доступом.
- Пролапс матки в пожилом возрасте – влагалищная экстирпация матки в сочетании с передней кольпорафией, кольпоперинеолеваторопластикой.
- Рецидив хирургической операции – использование сетчатых имплантов – экстраперитонеальная кольпопексия по методике Elevate posterior. Эта методика позволяет эффективно устранить апикальный пролапс и хорошо сформировать тазовое дно с возможностью дальнейшей половой жизни.
Женщины отмечают высокую эффективность хирургического лечения и улучшения качества жизни.