Синдромы компрессии спинного мозга
Этиология и патофизиология
- Компрессия спинного мозга является неотложным медицинским состоянием, при котором давление, оказываемое на спинной мозг, вызывает двустороннюю утрату сенсорной и моторной функций ниже уровня сдавления
- Критерии высокого риска компрессии спинного мозга
- анамнез: рак, возраст старше 50 лет, условия, предрасполагающие к возникновению кровоизлияний или инфекции, прогрессирующее снижение массы тела, заболевания опорно-двигательного аппарата, повышение СОЭ
- травма в анамнезе, боль в положении лежа, двусторонний характер симптоматики, лихорадка, дисфункция мочевого пузыря/кишечника, необъяснимая или прогрессирующая слабость
- Причиной компрессии спинного мозга и его корешков может быть спинномозговая грыжа
- Метастатическая компрессия спинного мозга может осуществляться за счет сдавления мозга костными отломками при патологическом переломе позвонков или непосредственно за счет давления, оказываемого растущим метастазом
- Эпидуральный абсцесс: инфекция спинального эпидурального пространства, возникшая в результате гематогенного или контактного распространения патогенных микроорганизмов
- Радикулопатия - это не требующая неотложной помощи компрессия нервных корешков, проявляющаяся болью, парестезиями и слабостью мышц, иннервируемых пораженным корешком
Дифференциальный диагноз
- Ущемление межпозвоночного диска
- Опухолевая компрессия спинного мозга
- Эпидуральный абсцесс
- Абсцесс спинного мозга
- Эпидуральное спинальное кровоизлияние
- Посттравматическая компрессия
- Компрессия при остеопоротической деформации позвоночника
- Шейный спондилез
- Артериовенозная мальформация спинного мозга
- Поперечный миелит
- Сирингомиелия
- Дефицит витамина В12
Симптоматика
- Симптомами компрессии спинного мозга могут быть боль в спине, моторный, сенсорный дефицит или утрата рефлексов ниже уровня сдавления, а также дисфункция тазовых органов
- Спинномозговая грыжа: боль, обычно с симптомами радикулопатии; компрессия спинного мозга возникает менее чему 10% пациентов
- Боль, связанная с метастазами в позвоночник, часто усиливается при наклонах
- Эпидуральный абсцесс: боль, лихорадка, прогрессирующая слабость
- Спинальное субарахноидальное кровоизлияние: боль в спине возникает внезапно и сопровождается менингеальными знаками
Диагностика
- Диагностическая визуализация при подозрении на компрессию спинного мозга
- пациенты из группы малого риска (имеется только боль в спине) не нуждаются в проведении диагностической визуализации
- пациентам группы среднего риска (боль в спине или ненормальные результаты физикального исследования в сочетании с одним из критериев высокого риска) требуется проведение МРИ позвоночника в течение 24 ч
- пациентам группы высокого риска (данные физикального исследования указывают на возможное повреждение спинного мозга или конского хвоста, или на эпидуральный абсцесс) МРИ проводится немедленно
- Золотым стандартом диагностики компрессионных повреждений спинного мозга является МРИ, позволяющее с высокой чувствительностью выявлять патологические изменения спинного мозга
- При невозможности проведения МРИ или его недоступности, проводится КТ-миелография
- Обзорная рентгенография позвоночника позволяет обнаружить метастазы, но не выявляет других причин компрессии, поэтому ради ее проведения не следует откладывать применение других, более чувствительных методов исследования
- СОЭ повышается при метастатическом раке и эпидуральном абсцессе (в последнем случае СОЭ реагирует в 100% случаев)
- Изменение клеточного состава крови является нечувствительным признаком эпидурального абсцесса
- При кровоизлиянии в спинной мозг следует оценить ПТВ/ЧТВ
Лечение
- Метастатическая компрессия
- кортикостероиды: внутривенное введение дексометазона улучшает прогноз
- лучевая терапия (если она проведена сразу после появления признаков компрессии) может уменьшать болевой синдром и снижать частоту параплегии
- у пациентов с запущенными формами рака хирургическая терапия не является терапией выбора, однако при ее помощи можно добиться фиксации нестабильных костных структур
- Эпидуральный абсцесс
- проводится внутривенная антибиотикотерапия препаратами, активными в отношении Staphylococcus и грамотрицательной микрофлоры
- большинству пациентов требуется немедленная консультация нейрохирирга для решения вопроса о проведении неотложной декомпрессионной ламинэктомии и дренирования абсцесса
- При выявлении эпидуральной гематомы необходимо провести коррекцию коагулопатических нарушений и неотложную ламинэктомию с эвакуацией сгустков крови
- При ущемлении межпозвоночного диска назначают НПВП и в/в кортикостероиды, при наличии моторного дефицита требуется консультация нейрохирурга
Важные замечания
- Чем раньше диагностирована компрессия спинного мозга, тем благоприятнее прогноз
- Главным прогностическим фактором возникновения параплегии является длительность существования паралича до начала лечения
- При проведении дифференциальной диагностики следует в первую очередь дифференцировать компрессию спинного мозга, требующую немедленных лечебно-диагностических мероприятий и радикулопатию, при которой неотложная помощь не требуется
- Синдром сдавления конского хвоста проявляется слабостью нижних конечностей, нарушением функции тазовых органов и снижением чувствительности перианальной области
- Эпидуральный абсцесс часто возникает у лиц, не имеющих факторов риска развития инфекции (20-60%), причем симптомы интоксикации нередко развиваются до появления неврологической симптоматики, поэтому диагноз абсцесса должен быть исключен во всех случаях лихорадки, сочетающейся с болью в спине