Синдромы сдавления нервных стволов
Этиология и патофизиология
- Компрессионные повреждения нервных стволов могут быть разделены следующим образом: полное пересечение нерва, раздавливание нерва с повреждением аксона и миелиновой оболочки и изолированное повреждение миелиновой оболочки
- Чаще всего компрессии подвергаются: срединный нерв в запястном туннеле, локтевой нерв в области локтевого отростка, общий малоберцовый нерв на головке малоберцовой кости, лучевой нерв на плечевой кости и седалищный нерв в области грушевидной мышцы
- Обычно компрессия нерва возникает либо вследствие давления со стороны окружающих жестких анатомических структур в условиях замкнутого пространства (например, в запястном туннеле, области латеральной головки малоберцовой кости), либо в результате травмы или воспаления (например, гематома в результате ножевого или огнестрельного ранения, раздавливание нерва при падении с большой высоты или при ДТП)
- Нарушение функции нерва также может возникать в результате сдавления соответствующего нервного корешка при сужении межпозвоночного отверстия - обычно поражаются нервные корешки СVII и SI
- К сдавлению нервных стволов и их повреждению могут предрасполагать некоторые метаболические нарушения (например, сахарный диабет, гипотиреоз, васкулит)
Дифференциальный диагноз
- Разрыв сухожилия, мышцы или связки
- Компартмент-синдромы
- Ишемическое повреждение нерва
- Инсульт
- Травма спинного мозга
- Синдром Гийена-Барре
- Истерический невроз
- Хроническая невропатия (например, алкогольная, диабетическая, ВИЧ)
- Паралич Белла
- Множественный мононеврит
Симптоматика
- Срединный нерв: симптомы сдавления (ночные боли и онемение по утрам) по-являются в запястье, большом, II и III пальцах
- Локтевой нерв: онемение IV и V пальцев, боль в локтевом суставе
- Лучевой нерв: онемение дорсально-латеральной поверхности кисти
- Малоберцовый нерв: свисание стопы и боль в области латеральной поверхности коленного сустава
- Седалищный нерв: боль в ягодице, иррадиирующая в латеральные участки ик-роножной области и стопы
- Компрессия нервного корешка SI может проявляться как компрессия седалищного нерва в сочетании с болями в спине, а компрессия корешка СVII может напоминать сдавление лучевого нерва в сочетании с болями в шее
Диагностика
- Диагностика основывается на анамнестических данных (см. колонку «Симптоматика») и данных физикального обследования (см. далее)
- наличие компрессии или сдавления любого нерва может быть заподозрено при положительном симптоме Тинеля (при поколачивании в проекции пораженного нерва возникает боль и покалывание)
- срединный нерв: симптоматика провоцируется длительным сгибанием кисти (симптом Фалена); гипотрофия мышц возвышения большого пальца, слабость противопоставления большого пальца
- локтевой нерв: гипотрофия мышц возвышения мизинца, слабость внутренних мышц кисти, проявляющаяся уменьшением силы кистевого жима, ослаблением приведения большого пальца, приведения и отведения остальных пальцев кисти, в тяжелых случаях наблюдается симптом «когтистой лапы»
- лучевой нерв: слабость мышц разгибающих запястье и пальцы (сила трицепса обычно сохраняется)
- малоберцовый нерв: свисание стопы с ослаблением ее тыльного сгибания и выворотом; сохранены инверсия и подошвенное сгибание стопы
- седалищный нерв: слабость мышц стопы, голени и задних мышц бедра
- Объективную оценку степени компрессии могут дать электромиография или исследование нервной проводимости, проведенные через несколько недель после механического повреждения нервного ствола
Лечение
- При острой компрессии нерва (например, в результате кровоизлияния в нервную ткань, возникшего спонтанно или спровоцированного травмой или коагулопатией) требуется немедленная декомпрессия
- При подозрении на компартмент-синдром следует измерить давление в конечности и, при необходимости, провести декомпрессию соответствующего сегмента
- Общие мероприятия включают прием НПВП и иммобилизацию пораженной части тела
- В хронических случаях (например, карпальный туннельный синдром, локтевая и малоберцовая невропатии) потребность в неотложной помощи возникает редко, обычно больных направляют на плановое хирургическое лечение или физиотерапевтические процедуры
- карпальный туннельный синдром: иммобилизация запястья с помощью лонгеты, физиотерапия, при безуспешности консервативных мероприятий прибегают к хирургической декомпрессии нерва
- лучевая невропатия: иммобилизация запястья с помощью лонгеты, физиотерапия
- локтевая невропатия в области локтевого сустава: подкладывание подушечки под локоть и прекращение активности, приводящей к травматизации нерва
- малоберцовая невропатия: ортопедическая коррекция голеностопного сустава, физиотерапия
- компрессия нервного корешка: физиотерапия, обезболивание и, по возможности, хирургическое лечение
Важные замечания
- Госпитализируются пациенты с острой компрессией нерва или при подозрении на один из компартмент-синдромов
- Для определения прогноза и необходимости хирургического вмешательства при персистенции компрессии нерва проводят периодические контрольные осмотры и ЭМГ или оценку скорости нервной проводимости
- При хронизации симптоматики, появлении мышечной слабости и гипотрофии мышц следует направить больного на консультацию к хирургу для решения вопроса о проведении хирургической декомпрессии