KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Боль в пояснице является второй по частоте причиной обращения за медицинской помощью - почти 90% населения периодически испытывают боль в пояснице (данное состояние часто служит причиной нетрудоспособности)
• артритические причины: остеоартрит/дегенеративные заболевания межпозвоночных суставов/дисков, ревматоидный артрит, спондилоартропатии
• механические причины: патология межпозвоночных дисков/суставных поверхностей позвонков, спондилолистез, переломы
• постуральные причины: боль при остеопорозе, при нарушениях осанки (вследствие повышенных энергетических требований мышц спины, в них накапливается молочная кислота, что сопровождается болевыми ощущениями)
• миофасциальные причины: перенапряжение мышц/связок, напряжение фасций фибромиалгия
• кроме того, серьезными причинами боли в пояснице могут быть стеноз позво ночного канала, синдром конского хвоста, инфекционные (остеомиелит или эпи дуральный абсцесс) и злокачественные заболевания (особенно рак предстательной железы, молочной железы, метастазы при раке легкого или миеломе)
• Признаками, указывающими на возможную серьезную причину боли в области по ясницы, являются (критерии высокого риска): возраст старше 50 лет и младше 20 травма, лихорадка, ненормальные результаты неврологического исследования усиление боли в покое или по ночам, наличие злокачественного заболевания, уг нетение иммунитета, дисфункция тазовых органов, прием антикоагулянтов (во всех случаях должны быть применены адекватные методы диагностической визуа лизации)

Симптоматика

• Боль бывает ограничена областью поясницы/ягодиц или иррадиирует в нижнюю конечность
• Боль в сочетании с лихорадкой предполагает инфекционное заболевание
• Пролабирование МПД с ущемлением нервного корешка: боль корешкового характера и слабость, которые усугубляются при стоянии и сгибании туловища
• Стеноз позвоночного канала: ложная перемежающаяся хромота (жгучая боль, возникающая при ходьбе на короткие расстояния), боль при разгибании туловища; при сидении боль уменьшается
• Компрессия спинного мозга/конского хвоста: задержка мочеиспускания и дефекации, либо недержание, гипостезия, анестезия промежности или внутренней поверхности бедер, гиперрефлексия, симптом Бабинского и/или мышечная слабость

Диагностика

• Наибольшую помощь в постановке диагноза оказывают анамнестические данные и результаты физикального исследования
• L_IV,: ↓ разгибания в коленном суставе, коленного рефлекса, чувствительности на медиальной поверхности колена
• L_V: ↓ разгибания большого пальца и чувствительности тыльной поверхности первой межпальцевой складки
• S_I: ↓ подошвенного сгибания, чувствительности V пальца, ахиллова рефлекса
• проба с подниманием прямой ноги (появление боли ниже колена свидетельствует о выпадении межпозвоночного диска)
• Показанием для неотложного проведения МРИ или КТ-миелографии являются наличие признаков компрессии спинного мозга, наличие критериев высокого риска или подозрение на остеомиелит или эпидуральный абсцесс
• МРИ является методом выбора: позволяет визуализировать мягкие ткани и спинномозговой канал; позволяет диагностировать эпидуральный абсцесс, остеомиелит, компрессию спинного мозга, синдром ущемления конского хвоста, компрессию нервных корешков
• КТ позволяет визуализировать лишь костные структуры (КТ-миелография производится для визуализации спинного мозга и спинномозгового канала у пациентов, не способных перенести МРИ)
• рентгенография позволяет выявить спондилолистез, переломы позвонков, остеомиелит, метастазы и анкилозирующий спондилит
• Повышение СОЭ - высокочувствительный признак остеомиелита позвонков, эпидурального абсцесса и метастатического поражения позвоночника

Дифференциальный диагноз

• Перенапряжения мышцы/связки
• Выпадение или дегенеративные заболевания межпозвоночного диска
• Злокачественные заболевания (рак предстательной железы, молочной железы, метастазы рака легкого, миелома)
• Компрессионный перелом поясничного отдела позвоночника
• Стеноз позвоночного канала
• Корешковые синдромы
• Остеомиелит позвонка
• Эпидуральный абсцесс/гематома
• Патология тазобедренного сустава
• Спондилоартропатия
• Опоясывающий лишай
• Рефлекторная боль при аневризме брюшной аорты, ЯБ желудка, панкреатите, почечной колике, эндокардите и др.

Лечение

• У пациентов, не имеющих критериев высокого риска, проводятся консервативные мероприятия
• по возможности ранняя активизация больного (постельный режим не улучшает прогноз)
• ацетоминофен, НПВП, опиоидные анальгетики, миорелаксанты
• с пациентом проводят занятия по правильной биомеханике и эргономике позвоночника
• физиотерапия: применяют различные обезболивающие методики (аппликация льда, тепловые процедуры, лечебный ультразвук), растяжение, укрепление мышц тазового пояса, лечебная физкультура, релаксационные техники
• вопрос о хирургическом лечении поднимается в случае заболеваний, рефрактерных к лечению, при обширных неврологических дефицитах, сильной некупируемой боли и значительных ограничениях функции
• При острой травме, сопровождающейся неврологической симптоматикой, необходимо немедленное внутривенное введение кортикостероидов в высоких дозах.
• Синдром ущемления конского хвоста: в/в вводят высокие дозы кортикостероидов, иногда приходится прибегать к хирургической декомпрессии
• Эпидуральный абсцесс: назначают внутривенно антибиотики, обычно требуется немедленное дренирование абсцесса/декомпрессия спинномозгового канала (в некоторых случаях удается обойтись без хирургического вмешательства)
• Остеомиелит позвонков: внутривенные антибиотики

Важные замечания

• Показанием для консультации нейрохирурга/ортопеда являются компрессия спинного мозга, компрессионные переломы позвоночника, эпидуральный абсцесс, стеноз спинномозгового канала с ущемлением нервных стволов и острый синдром ущемления конского хвоста любой этиологии
• Госпитализации подлежат пациенты с инфекционными заболеваниями, компрессией спинного мозга, синдромом ущемления конского хвоста, компрессионными переломами позвоночника, некупируемой болью, а также не способные получать лечение в амбулаторных условиях
• Пациенты, страдающие хронической болью в пояснице и не имеющие неврологической симптоматики, могут быть выписаны с соответствующими рекомендациями по медикаментозной терапии и последующим контрольным осмотром
• У большинства пациентов (не имеющих критериев высокого риска) улучшение наступает в течение 4—6 нед. без какойлибо специфической терапии
• Точная причина боли в пояснице нередко остается неизвестной