KindMed.Ru

Этиология и патофизиология

• Шейный отдел позвоночника образован 7 позвонками, каждый из которых состоит из тела позвонка, дуги, окружающей спинной мозг, и отростков (остистого, поперечных, суставных)
• 50% повреждений шейных позвонков являются последствием ДТП, 20% возникают вследствие падения с высоты, 15% связаны со спортивной деятельностью и 15% являются результатом применения оружия или физического насилия
• Почти в 50% случаев повреждения шейного отдела позвоночника имеется сопутствующее повреждение нервных структур
• Переломы классифицируют в зависимости от механизма травмы и от стабильности костных отломков
• Стабильность перелома определяет тактику лечения и необходимость проведения срочной нейрохирургической консультации; переломы позвонков С_I и С_II, как правило, являются менее стабильными (изза относительной слабости связочного и мышечного аппарата на шее)

Симптоматика

• При переломе зубовидного отростка II шейного позвонка у пострадавшего может возникать чувство надвигающейся беды
• Вывих в атлантозатылочном/атлантоосевом суставах: тяжелая нестабильность С_I/С_II позвонков вследствие повреждения связочного аппарата
• Каплеобразный перелом: перелом передненижнего края тела позвонка
• Перелом землекопов: отрывной перелом остистых отростков С_V-С_VII позвонков
• Перелом повешенных: нестабильный двусторонний перелом поперечных отростков позвонка С_II
• Перелом Джефферсона: оскольчатый перелом дуг С_I при осевой нагрузке
• Оскольчатые переломы тела позвонка: осколки могут внедряться в спинной мозг (высокий риск развития неврологических нарушений)

Диагностика

• Показаниями для проведения диагностической визуализации при травме шеи являются ригидность шейной мускулатуры или боль в шее, мышечные спазмы, болезненность шеи при пальпации или наличие неврологической симптоматики (мышечная слабость, онемение конечностей, парестезии, патологические изменения глубоких сухожильных рефлексов)
• Рентгенографическое исследование проводится в переднезадней проекции, в боковой и косых проекциях, а также в положении с открытым ртом
• Для более детальной характеристики перелома или в случае нецелесообразности проведения рентгенографии производят КТ-сканирование, которое обеспечивает хорошую визуализацию костных структур
• МРИ позволяет диагностировать повреждения связок, мягких тканей и компрессию спинного мозга
• Если рентгенография дает нормальные результаты, но жалобы на шейную боль или болезненность при пальпации шеи сохраняются, дальнейшая тактика ведения больного в разных лечебных учреждениях может быть различной
• в некоторых случаях проводят КТ шеи и рентгенографию шейного отдела позвоночника в состоянии сгибанияразгибания (однако данная методика не позволяет диагностировать все повреждения связочного аппарата)
• в других стационарах пациента выписывают после наложения жесткой воротниковой шины и производят контрольный осмотр через 5-7 дней - если боль купировалась, воротник снимают, если боль сохраняется, проводят МРИ шеи
• в некоторых учреждениях МРИ проводят сразу при обращении пострадавшего

Дифференциальный диагноз

• Повреждение шейного отдела позвоночника при резком разгибании и сгибании шеи (хлыстовая травма)
• Пролапс межпозвоночного диска
• Вывих в атлантозатылочном суставе
• Вывих в атлантоосевом суставе
• Подвывих позвонка
• Перелом позвонка
• Растяжение связок шейного отдела позвоночника
• Односторонний вывих в межпозвоночных суставах
• Вывих в межпозвоночных суставах
• Перелом повешенных
• Перелом задней дуги атланта
• Перелом Джефферсона

Лечение

• Всем пациентам с подозрением на повреждение шейного отдела позвоночника должна быть проведена иммобилизация до тех пор, пока не будут получены клинические или рентгенологические доказательства отсутствия этого повреждения
• во время проведения реанимационных мероприятий следует избегать дополнительного травмирования шейного отдела позвоночника; при необходимости интубации она проводится после иммобилизации шеи воротниковой шиной в нейтральном положении
• если пациент находится в сознании, нормально ориентирован, адекватно отвечает на вопросы, не принимал алкоголь, не переносил травматического растяжения шейного отдела и не предъявляет жалоб на шейную боль или боль в шее при пальпации, то повреждение шейного отдела позвоночника можно исключить на основании клинических данных (т.е. не проводя РИ)
• Во всех случаях перелома шейных позвонков требуется консультация нейрохирурга/ортопеда
• В большинстве случаев стабильных повреждений шейного отдела позвоночника лечебные мероприятия ограничиваются наложением жесткой воротниковой иммобилизации и адекватным обезболиванием
• к стабильным повреждениям относят односторонний вывих в межпозвоночном суставе, компрессионный перелом и перелом землекопа, а также перелом зубовидного отростка I типа
• При нестабильных повреждениях требуется проведение репозиции, хирургической операции или наложения кольцевидных ортопедических скоб
• к нестабильным повреждениям относят двусторонний вывих в межпозвоночном суставе/вывих в атлантозатылочном суставе, подвывихи позвонков, оскольчатые переломы, переломы зубовидного отростка II типа, каплевидные переломы, переломы задней дуги атланта, переломы Джефферсона и «повешенных»
• При обнаружении какихлибо неврологических дефектов проводят мероприятия, необходимые при повреждении спинного мозга (в том числе в/в введение кортикостероидов)

Важные замечания

• Учитывая высокий риск осложнений и значительную летальность, сопутствующие не диагностированным вовремя переломам позвонков, при необходимости следует прибегать к помощи специалистаортопеда или травматолога
• Показанием для неотложного хирургического вмешательства являются любые признаки сдавления спинного мозга
• Пациенты с нестабильными переломами подлежат госпитализации; в ряде случаев пациенты со стабильными переломами шейных позвонков могут быть выписаны после консультации ортопеда и наложения жесткого воротника