» » Компартмент-синдромы

Компартмент-синдромы

Этиология и патофизиология
  • Компартмент-синдром - опасное состояние, способное привести к утрате конечности; причиной его является повышение давления внутри замкнутого анатомического пространства, что приводит сначала к затруднению, а затем к полному прекращению тканевой перфузии
  • Замкнутые анатомические области (компартменты) имеют постоянный объем; причиной повышения давления в компартменте может быть как повышение давления извне, так и попадание внутрь компартмента избытка жидкости; развивающаяся гипоперфузия в конечном итоге приводит к гипоксии, переключению метаболизма на анаэробный путь и ишемическому некрозу
  • Компартмент-синдром может развиваться в любой анатомической области, особенно часто на кисти, предплечье, плече, а также в брюшной полости и на нижней конечности
  • Причинами данного состояния могут быть травма (например, переломы, компрессионные повреждения), отек (при нефротическом синдроме, отравлениях, ожогах), коагулопатические кровотечения, сдавление извне (при использовании надувных приспособлений для иммобилизации, при наложении циркулярной шины, при длительной компрессии после падения с высоты)
Компартмент-синдромы
Симптоматика
  • Боль (особенно при пассивном растяжении конечности)
    • интенсивность боли не соответствует физикальным данным, которые могут быть скудными
    • боль может появляться в покое
    • боль усиливается при движениях, при пальпации пораженной области, подъеме конечности или растяжении мышц
  • Парестезии (возникают вследствие ишемии нервов)
  • Бледность кожи
  • Повышение тургора ткани (при пальпации пораженной области определяется повышенное напряжение тканей)
  • Пульс на периферических артериях может сохраняться длительное время — при компартмент-синдроме в первую очередь нарушается микроциркуляция, в то время как кровоток в крупных сосудах может быть не нарушен
  • При диагностике компрессии нерва следует ориентироваться не на болевую чувствительность (болевые рецепторы повреждаются в последнюю очередь), а на дискриминационную
Диагностика
  • Поскольку физикальные методы исследования не позволяют достоверно исключить или подтвердить диагноз компартмент-синдрома, следует назначить дополнительные диагностические исследования, при выборе которых учитывают характерные анамнестические и клинические данные
  • При подозрении на компартмент-синдром внутри предполагаемой пораженной области измеряется давление
    • давление более 20 мм рт.ст. является патологически повышенным
    • при давлении более 30 мм рт.ст. требуется фасциотомия
  • Для исключения рабдомиолиза в сыворотке крови определяют содержание КФК и миоглобина, в моче определяют содержание миоглобина
  • Токсикологический анализ мочи может иметь диагностическое значение при определении этиологии компартмент-синдрома, однако на лечебную тактику его результаты не влияют
  • При подозрении на коагулопатию оценивают ПТВ/ЧТВ
  • Рентгенография пораженной конечности позволяет обнаружить присутствие свободного газа и другие патологические изменения
  • УЗИ не позволяет диагностировать компартмент-синдром, однако дает возможность выявить ТГВ
Лечение
  • Конечность следует удерживать на одном уровне с туловищем (приподнятое положение вызывает снижение АД и дальнейшее ухудшение микроциркуляции, не влияя при этом на внутреннее давление в компартменте)
  • Инфузионная терапия и кислородотерапия
  • Динамическая оценка состояния конечности и определение давления внутри компартмента
  • Единственным радикальным методом лечения является фасциотомия
    • ее проведение показано при повышении давления внутри компартмента более 30-45 мм рт.ст.
Дифференциальный диагноз
  • Повреждение артерий
  • Повреждение периферических нервов
  • Рабдомиолиз
  • Флегмона
  • Тромбоз глубоких вен
  • Тромбофлебит
  • Газовая гангрена
  • Некротизирующий фасциит
  • Укусы змей
  • Ожог медузы
  • Разрыв кисты Бейкера
Важные замечания
  • Все пациенты с компартмент-синдромом подлежат госпитализации и консультации хирурга
  • Осложнения
    • повреждение тканей: необратимая гибель ткани может произойти в течение 4-12 ч после возникновения синдрома; длительность этого периода зависит от типа ткани и величины давления внутри компартмента
    • при длительной ишемии мускулатуры могут развиваться постгипоксические контрактуры
    • ампутация конечности производится для предотвращения гангрены; к ней приходится прибегать в том случае, если гибель мышечной ткани произошла раньше, чем была произведена фасциотомия
    • фасциотомия способствует реперфузии поврежденной ткани, следствием которой является появление миоглобина в моче
    • причиной летального исхода могут быть инфекционные осложнения или нарушения ритма сердца (вследствие гиперкалиемии, возникающей при гибели клеток)

 

KindMed.Ru
Добрая медицина